Qu’est-ce qu’un PPO et comment ça marche ?

Envisagez-vous de souscrire à un régime d’assurance maladie PPO? Assurez-vous qu’il répondra à vos besoins en comprenant comment il fonctionne. Êtes-vous déjà inscrit à un PPO? Comprendre son fonctionnement vous aidera à utiliser efficacement votre assurance maladie et à éviter des erreurs coûteuses.

Comprendre les OPP

PPO signifie organisation de fournisseur préféré. Les OPP ont obtenu ce nom parce qu’ils ont des listes de fournisseurs de soins de santé qu’ils préfèrent que vous utilisiez. Si vous obtenez vos soins de santé auprès de ces fournisseurs privilégiés, vous payez moins.

Les OPP sont un type de régime d’assurance-maladie géré comme leurs cousins ​​éloignés, les organisations de maintien de la santé ou les HMO. Autres types de plans de soins gérés, y compris POS (point de service) et EPO (organisation de fournisseur exclusif).

Comment les régimes de soins de santé gérés réduisent les coûts

Tous les régimes de soins de santé gérés ont des règles sur la façon dont vous devez obtenir vos soins de santé. Il s’agit notamment de savoir si vous devez rester dans le réseau, si vous avez besoin d’une recommandation d’un fournisseur de soins primaires et si vous avez besoin d’autorisations préalables pour certains services. Si vous ne suivez pas les règles d’un plan de soins gérés, soit il ne paiera pas pour ces soins, soit vous serez pénalisé en devant assumer une plus grande partie du coût des soins de votre poche.

Les régimes de soins de santé gérés ont ces règles afin de contrôler les coûts des soins de santé. Les règles le font généralement de deux manières principales :

• Ils limitent vos services de santé aux seules choses qui sont médicalement nécessaires ou qui réduisent vos coûts de santé à long terme, comme les soins préventifs.
• Ils limitent les endroits où vous pouvez obtenir des services de santé et négocient des remises avec les fournisseurs de leur réseau.

Comment fonctionne un OPP

Les OPP fonctionnent de la manière suivante :

Partage des coûts : vous payez une partie ; le PPO paie une partie. Un PPO utilise le partage des coûts pour aider à contrôler les coûts. Lorsque vous consultez le fournisseur de soins de santé ou utilisez des services de santé, vous payez vous-même une partie du coût de ces services sous forme de franchises, de coassurance et de quotes-parts. Le partage des coûts fait partie du système d’un PPO pour s’assurer que vous avez vraiment besoin des services de santé que vous obtenez. Lorsque vous devez payer quelque chose pour vos soins, même une petite quote-part, vous êtes moins susceptible d’utiliser des services inutiles de manière frivole (on craint, cependant, que même un petit partage des coûts puisse également être un obstacle qui empêche certains participants au régime de recevoir soins nécessaires ; certains partisans de la réforme des soins de santé ont proposé de passer à un système sans partage des coûts lorsque les soins médicaux sont reçus).

Grâce à la Loi sur les soins abordables, les plans sans droits acquis ne peuvent exiger aucun partage des coûts pour certains services préventifs.

Le partage des coûts aide à compenser le coût de vos soins. Plus vous payez pour le coût de vos soins, moins votre régime d’assurance-maladie paie, et plus il peut maintenir des frais de prime mensuels bas.

Réseaux de fournisseurs : si vous utilisez un réseau de fournisseurs de PPO, vous payez moins. Un PPO limite de qui ou d’où vous recevez des services de santé en utilisant un réseau de prestataires de soins de santé avec lesquels il a négocié des remises. Le réseau d’un PPO comprend non seulement des médecins et d’autres prestataires de soins de santé, mais également tous les types imaginables de services de santé tels que les laboratoires, les installations de radiologie, les physiothérapeutes, les fournisseurs de matériel médical, les hôpitaux et les centres de chirurgie ambulatoire.

Le PPO vous incite à obtenir vos soins auprès de son réseau de prestataires en vous facturant une franchise plus élevée et une quote-part et/ou une coassurance plus élevée lorsque vous obtenez vos soins hors du réseau. Par exemple, vous pourriez avoir une quote-part de 40 $ pour consulter un fournisseur de soins de santé intégré au réseau, mais des frais de coassurance de 50 % pour consulter un fournisseur de soins de santé hors réseau. Si le praticien hors réseau facture 250 $ pour cette visite au bureau, vous paierez 125 $ au lieu de la quote-part de 40 $ qui vous aurait été facturée si vous aviez utilisé un fournisseur de soins de santé en réseau. Et le montant maximum à payer est généralement au moins deux fois plus élevé si vous recevez des soins en dehors du réseau. Dans certains cas, il n’y a aucun montant maximum pour les soins hors réseau, ce qui signifie que les frais du patient peuvent continuer à augmenter, sans plafond (les limites de l’ACA sur les frais ne s’appliquent qu’aux -coûts de réseau).

De plus, les fournisseurs hors réseau peuvent vous facturer une fois que votre PPO a payé une partie de la réclamation, même si vous êtes déjà payé le partage des coûts requis par votre plan de santé. En effet, le fournisseur hors réseau n’a pas de contrat avec votre assureur et n’est pas tenu d’accepter les taux de remboursement de l’assureur comme paiement intégral.

Pourtant, même si vous payez plus lorsque vous utilisez des prestataires de soins de santé hors réseau, l’un des avantages d’un PPO est que, lorsque vous utilisez des prestataires hors réseau, le PPO contribue quelque chose au coût de ces services. C’est l’une des différences entre un PPO et un HMO. Un HMO ne paiera rien si vous obtenez vos soins en dehors du réseau, à moins qu’il ne s’agisse d’une situation d’urgence.

Autorisation préalable : Dans de nombreux cas, un OPP vous demandera d’obtenir des services non urgents préautorisés. L’autorisation préalable est un moyen pour un OPP de s’assurer qu’il ne paie que les services de santé qui sont vraiment nécessaires, de sorte que les assureurs peuvent exiger que vous obteniez une autorisation préalable avant de subir des tests, des procédures ou des traitements coûteux. Si le PPO requiert une autorisation préalable et que vous ne l’obtenez pas, le PPO peut rejeter votre demande. Il est donc important de lire les détails de votre police afin de comprendre si vous avez besoin d’une autorisation préalable avant d’obtenir certains services médicaux.

Les OPP diffèrent sur les tests, les procédures, les services et les traitements pour lesquels ils nécessitent une pré-autorisation, mais vous devez penser que vous aurez besoin d’une pré-autorisation pour tout ce qui coûte cher ou tout ce qui peut être accompli à moindre coût d’une manière différente. Par exemple, vous pourriez être en mesure d’obtenir des ordonnances pour des médicaments génériques plus anciens sans autorisation préalable, mais devez obtenir la permission de votre OPP pour un médicament de marque coûteux pour traiter la même maladie.

Lorsque vous ou votre fournisseur de soins de santé demandez une pré-autorisation au PPO, le PPO voudra probablement savoir pourquoi vous avez besoin de ce test, service ou traitement. Il s’agit essentiellement d’essayer de s’assurer que vous avez vraiment besoin de ces soins et qu’il n’y a pas de moyen plus frugal d’atteindre le même objectif. Par exemple, lorsque votre chirurgien orthopédiste demande une pré-autorisation pour votre chirurgie du genou, votre OPP peut vous demander d’essayer d’abord une thérapie physique. Si vous essayez la thérapie physique et que cela ne résout pas le problème, le PPO peut alors procéder et pré-autoriser votre chirurgie du genou.

Aucune exigence de PCP : contrairement aux HMO, vous n’avez pas besoin d’avoir un médecin de soins primaires (PCP) avec un PPO. Vous êtes libre de vous adresser directement à un spécialiste, sans référence d’un PCP. Selon la situation, cependant, vous aurez peut-être besoin d’une autorisation préalable de votre compagnie d’assurance, vous devrez donc contacter votre PPO avant de prendre un rendez-vous médical, juste au cas où.

La différence entre un OPP et d’autres types d’assurance maladie

Les plans de soins gérés tels que les HMO, les organisations de fournisseurs exclusifs (EPO) et les plans de point de service (POS) diffèrent des PPO et les uns des autres de plusieurs manières. Certains paient pour des soins hors réseau ; certains ne le font pas. Certains ont un partage des coûts minime; d’autres ont des franchises importantes et nécessitent une coassurance et des quotes-parts importantes. Certains exigent qu’un médecin de soins primaires (PCP) agisse en tant que gardien, vous permettant d’obtenir des services de santé uniquement sur recommandation de votre PCP ; d’autres non. De plus, les OPP sont généralement plus chers (pour un plan avec un partage des coûts comparable) car ils vous donnent plus de liberté de choix en termes de prestataires médicaux que vous pouvez utiliser.