Un VIH indétectable équivaut à un risque zéro de transmission

Depuis que le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) a été découvert pour la première fois en 1983, les scientifiques ont travaillé sans relâche pour trouver des moyens d’empêcher la propagation de la maladie. Certaines interventions, comme les préservatifs, sont efficaces mais loin d’être infaillibles. D’autres, comme la prophylaxie pré-exposition (PrEP), sont efficaces à plus de 90 % mais ont été mal adoptées par de nombreux groupes à haut risque, y compris les Afro-Américains. Ce n’est qu’en 2019 que les scientifiques ont finalement révélé la seule intervention capable de réduire efficacement le risque de VIH à zéro : une charge virale indétectable.

La stratégie, désignée par les responsables de la santé publique comme « Indétectable = non transmissible » (U=U), est basée sur des preuves que la thérapie antirétrovirale chez les personnes vivant avec le VIH peut complètement prévenir l’infection si la charge virale (le nombre de virus en circulation) est complètement supprimée .

C’est une stratégie qui avait été longuement débattue avant la sortie de l’étude PARTNER 2 2019et la précédente étude PARTNER 1 en 2016.Les études marquantes, qui ont porté sur 1 570 couples homosexuels et hétérosexuels sérodiscordants (dont un partenaire est séropositif et l’autre séronégatif) ont fourni ce que les responsables de la santé ont déclaré être le premier moyen infaillible de prévenir la transmission même lorsque les préservatifs n’étaient pas utilisés. .

Malgré les résultats définitifs, il existe certaines limites à la stratégie U=U, à savoir le faible taux de charges virales indétectables chez les Américains vivant avec le VIH.

Fond

Le concept de U=U n’est pas entièrement nouveau. En fait, c’est en 2008 que les experts de la Commission fédérale suisse pour le VIH/SIDA ont été les premiers à déclarer qu' »une personne infectée par le VIH sous traitement antirétroviral avec (virus) complètement supprimé… ne peut pas transmettre le VIH par contact sexuel ».

C’était une déclaration audacieuse mise en évidence par un ensemble écrasant de preuves épidémiologiques, mais qui manquait de la recherche clinique pour montrer qu’elle fonctionnait sur une base individuelle. Même la Commission suisse a admis que leur déclaration, aussi convaincante soit-elle, ne devrait pas modifier les stratégies de prévention actuellement en place.

Traitement comme prévention (TasP)

À peu près à la même époque, les scientifiques du HIV Prevention Trials Network (HPTN) ont décidé de tester activement l’hypothèse, armés d’une nouvelle génération de médicaments anti-VIH plus durables. Jusque-là, le concept était considéré comme inconcevable étant donné que bon nombre des premiers antirétroviraux étaient sujets à des taux élevés de résistance aux médicaments et à un échec thérapeutique précoce.

Cependant, avec la sortie du ténofovir en 2001, les scientifiques disposaient d’un médicament qui pouvait fournir un contrôle soutenu du virus avec une adhérence moins que parfaite.

L’équipe de recherche HPTN a proposé qu’en maintenant une charge virale indétectable avec cette nouvelle forme de thérapie plus durable, le taux de transmission serait non seulement réduit chez les couples sérodiscordants, mais également dans la population plus large. Il s’agissait d’une stratégie communément appelée traitement comme prévention (TasP).

L’étude, connue sous le nom de HPTN-052, a porté sur 1 763 couples sérodiscordants qui ont reçu un traitement immédiat ou un traitement offert lorsque le nombre de CD4 du partenaire séropositif est tombé à 350 ou moins (le point de départ prescrit du traitement en 2011). Cela signifiait que les partenaires séropositifs sans traitement auraient invariablement une charge virale plus élevée que ceux qui en avaient.

Une étude de suivi de 2016 a pu montrer que TasP était non seulement une intervention efficace mais durable, réduisant le risque de transmission de 93% dans le même groupe de couples après 10 ans.

Préoccupations et controverses

Malgré les résultats positifs, de nombreux responsables de la santé sont restés dubitatifs quant à l’efficacité du TasP. Parmi leurs préoccupations, ils ont affirmé (à juste titre) qu’un virus indétectable n’est pas la même chose que ne pas avoir de virus.

Même avec les tests de charge virale les plus sensibles, le VIH peut persister en dessous des niveaux détectables. Les technologies actuelles définissent l’indétectable comme étant inférieur à 20 à 40 copies par millilitre de sang. Cela signifie qu’un test peut être indétectable, mais qu’il peut toujours y avoir des virus compétents en circulation. Cela pourrait-il suffire à établir une infection ?

D’autres se sont dits préoccupés par le fait que, sur les 1 763 couples impliqués dans le HPTN 052, la majorité (97 %) étaient hétérosexuels. Même les experts les plus ouverts d’esprit doutaient que les résultats observés chez les hétérosexuels se reflètent chez les hommes gais et bisexuels, qui représentent non seulement plus de 65% des nouvelles infections aux États-Unis.mais ont également des vulnérabilités très différentes à l’infection par le VIH.

PARTENAIRE 1 Étude

Dans un effort pour élargir la portée de la recherche, un effort international connu sous le nom d’étude PARTNER (Partners of People on Antiretrovirals—A New Evaluation of the Risks) a été lancé en septembre 2010 pour examiner l’effet de TasP chez les hommes hétérosexuels et homosexuels. des couples.

L’étude a été menée dans 14 pays européens et a porté sur 1 166 couples sérodiscordants qui avaient eu des relations sexuelles sans préservatif pendant une moyenne de deux ans. Ce qui a rendu l’étude PARTNER particulièrement convaincante, c’est que seuls les couples dont le partenaire séropositif avait un compte de CD4 inférieur à 200 (une définition clinique du SIDA) étaient éligibles pour participer.

Sur les 888 couples capables de maintenir une charge virale indétectable, dont 548 hétérosexuels et 340 homosexuels, seules 11 infections se sont produites au cours de la période d’étude de quatre ans. Parmi ceux-ci, aucun n’était génétiquement lié à la souche VIH de leur partenaire (ce qui signifie que l’infection s’est produite en dehors de la relation).

Malgré les résultats positifs, la certitude statistique n’était pas aussi convaincante pour les hommes gais (ou les relations anales) que pour les relations vaginales, étant donné que 10 des 11 infections se sont produites chez des couples d’hommes gais.

PARTENAIRE 2 Étude

L’étude PARTNER 2, lancée en septembre 2010, a été conçue pour évaluer le risque de transmission chez les couples homosexuels sérodiscordants uniquement. L’étude a été spécialement conçue pour évaluer l’impact d’une charge virale totalement supprimée chez les couples qui n’utilisaient pas systématiquement de préservatifs pour les relations sexuelles anales.

Sur les 997 couples recrutés dans 14 pays européens, 90 ont été exclus soit parce que le partenaire séropositif n’a pas réussi à maintenir une charge virale indétectable, soit parce que le partenaire séronégatif a utilisé la PrEP ou la prophylaxie post-exposition (PPE) au VIH pour prévenir l’infection.

Au cours de la durée de l’essai de sept ans, les 782 couples éligibles ont déclaré un total de 76 088 relations sexuelles anales sans préservatif. De plus, pas moins de 288 des hommes séronégatifs (37 %) ont déclaré avoir eu des rapports sexuels sans préservatif avec des partenaires en dehors de la relation.

Bref, le risque de transmission chez les couples homosexuels avec une charge virale indétectable était effectivement nul, confirmant U=U comme moyen efficace de prévention du VIH chez les partenaires sérodiscordants, qu’ils soient hétérosexuels, gais ou bisexuels.

Politique et action

À la suite des essais PARTNER et d’autres études marquantes, la Campagne d’accès à la prévention, une communauté mondiale de partenaires pour l’équité en santé, a lancé l’initiative Undetectable = Untransmittable pour aider à réduire la peur et la honte qui favorisent la stigmatisation du VIH et retardent les soins du VIH.

L’initiative vise à encourager les personnes vivant avec le VIH à commencer et à poursuivre un traitement antirétroviral, à poursuivre la grossesse et la planification familiale, et à ressentir moins d’anxiété à l’idée d’infecter les autres.

Il s’agissait d’un effort soutenu par l’International AIDS Society dans sa lettre annuelle de 2019 dans laquelle le comité appelait à un « changement de notre état d’esprit collectif » pour adopter U=U comme nouvelle norme de prévention du VIH.

Du point de vue d’une relation engagée, une charge virale indétectable offre le moyen de protection contre le VIH le plus efficace, encore plus que le préservatif ou la PrEP. Mais cela ne signifie pas nécessairement que vous devriez abandonner complètement les préservatifs.

Il est également important de se rappeler qu’être sous antirétroviraux n’est pas la même chose qu’être indétectable. En fait, selon les Centers for Disease Control and Prevention, moins de 60 pour cent des personnes sous traitement anti-VIH aux États-Unis ont une charge virale indétectable.

En fin de compte, il ne suffit pas de sauter les préservatifs simplement parce que la personne avec qui vous avez des relations sexuelles est « sous traitement ». À moins que vous ne soyez dans une relation engagée et que vous soyez pleinement conscient de l’état du traitement de votre partenaire et des résultats de la charge virale, ne tenez rien pour acquis. Utilisez des préservatifs et d’autres formes de rapports sexuels protégés pour vous protéger.