| Cachexie | |
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| Autres noms | Syndrome d’émaciation |
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| Processus et mécanismes liés à la cachexie associée au cancer | |
| Spécialité | Oncologie, médecine interne, médecine physique et réadaptation |
| Symptômes | perte de poids soudaine, modification des signaux alimentaires |
| Pronostic | très pauvre |
| La fréquence | 1% |
| Des morts | 1,5 à 2 millions de personnes par an |
Cachexie est un syndrome complexe associé à une maladie sous-jacente entraînant une perte musculaire continue qui n’est pas entièrement inversée par une supplémentation nutritionnelle. Une gamme de maladies peut provoquer la cachexie, le plus souvent le cancer, l’insuffisance cardiaque congestive, la maladie pulmonaire obstructive chronique, la maladie rénale chronique et le SIDA. L’inflammation systémique due à ces conditions peut entraîner des modifications néfastes du métabolisme et de la composition corporelle. Contrairement à la perte de poids due à un apport calorique insuffisant, la cachexie entraîne principalement une perte musculaire au lieu d’une perte de graisse. Le diagnostic de la cachexie peut être difficile en raison du manque de critères diagnostiques bien établis. La cachexie peut s’améliorer avec le traitement de la maladie sous-jacente, mais d’autres approches de traitement ont des avantages limités. La cachexie est associée à une mortalité accrue et à une mauvaise qualité de vie.
Qu’est-ce qui cause la cachexie?
La cachexie peut être causée par diverses conditions médicales, mais est le plus souvent associée à un cancer en phase terminale, connu sous le nom de cachexie cancéreuse. Environ 50% de tous les patients atteints de cancer souffrent de cachexie. Les personnes atteintes de cancers gastro-intestinaux et pancréatiques supérieurs ont la fréquence la plus élevée de développer un symptôme de cachexie. La prévalence de la cachexie augmente à des stades plus avancés et on estime qu’elle touche 80% des patients cancéreux en phase terminale.
L’insuffisance cardiaque congestive, le SIDA, la maladie pulmonaire obstructive chronique et la maladie rénale chronique sont d’autres conditions qui causent souvent la cachexie. La cachexie peut également être le résultat de stades avancés de la fibrose kystique, de la sclérose en plaques, de la maladie des motoneurones, de la maladie de Parkinson, de la démence, de la tuberculose, de l’atrophie des systèmes multiples, de l’intoxication au mercure, de la maladie de Crohn, de la polyarthrite rhumatoïde et de la maladie cœliaque ainsi que d’autres maladies systémiques.
Mécanisme de la cachexie
Le mécanisme exact dans lequel ces maladies provoquent la cachexie est mal compris et est probablement multifactoriel avec de multiples voies pathologiques impliquées. Les cytokines inflammatoires semblent jouer un rôle central, y compris le TNF (également surnommé «cachexine» ou «cachectine»), l’interféron gamma et l’interleukine 6. Il a été démontré que le TNF a un effet catabolique direct sur les muscles squelettiques et le tissu adipeux via l’ubiquitine protéasome. sentier. Ce mécanisme implique la formation d’espèces réactives de l’oxygène conduisant à une régulation positive du facteur de transcription NF-κB. NF-κB est un régulateur connu des gènes codant pour les cytokines et les récepteurs de cytokines. L’augmentation de la production de cytokines induit une protéolyse et une dégradation des protéines myofibrillaires. L’inflammation systémique entraîne également une réduction de la synthèse des protéines par inhibition de la voie Akt / mTOR.
Bien que de nombreux tissus et types de cellules différents puissent être responsables de l’augmentation des cytokines en circulation, les preuves indiquent que les tumeurs elles-mêmes sont une source importante de facteurs susceptibles de favoriser la cachexie dans le cancer. Les molécules dérivées de tumeurs telles que le facteur de mobilisation des lipides, le facteur induisant la protéolyse et les protéines de découplage mitochondrial peuvent induire une dégradation des protéines et contribuer à la cachexie. Une inflammation incontrôlée de la cachexie peut conduire à un taux métabolique au repos élevé, augmentant encore les besoins en protéines et en sources d’énergie.
Il existe également des preuves de modification des boucles de contrôle de l’alimentation dans la cachexie. Des niveaux élevés de leptine, une hormone sécrétée par les adipocytes, bloquent la libération du neuropeptide Y, qui est le peptide stimulant de l’alimentation le plus puissant du réseau hypothalamique ou exigénique, entraînant une diminution de l’apport énergétique malgré la forte demande métabolique en nutriments.
Diagnostic de cachexie
Des lignes directrices et des critères diagnostiques n’ont été proposés que récemment malgré la prévalence de la cachexie et des critères variables, les principales caractéristiques de la cachexie comprennent l’épuisement progressif de la masse musculaire et adipeuse, une consommation alimentaire réduite, un métabolisme anormal des glucides, des protéines et des graisses, une qualité de vie réduite. et augmentation de la déficience physique.
Historiquement, les changements de poids corporel ont été utilisés comme principales mesures de la cachexie, y compris un faible indice de masse corporelle et une perte de poids involontaire de plus de 10%. L’utilisation du poids seul est limitée par la présence d’œdème, la masse tumorale et la forte prévalence de l’obésité dans la population générale. Les critères basés sur le poids ne prennent pas en compte les changements de composition corporelle, en particulier la perte de masse maigre.
Dans la tentative d’inclure une évaluation plus large du fardeau de la cachexie, des critères de diagnostic utilisant des évaluations des paramètres de laboratoire et des symptômes en plus du poids ont été proposés. Les critères incluaient une perte de poids d’au moins 5% en 12 mois ou un faible indice de masse corporelle (moins de 22 kg / m2) présentant au moins trois des caractéristiques suivantes: diminution de la force musculaire, fatigue, anorexie, faible indice de masse sans graisse ou biochimie anormale (augmentation des marqueurs inflammatoires, anémie, faible taux d’albumine sérique). Chez les patients cancéreux, la cachexie est diagnostiquée à partir d’une perte de poids involontaire de plus de 5%. Pour les patients cancéreux ayant un indice de masse corporelle inférieur à 20 kg / m2, la cachexie est diagnostiquée après une perte de poids involontaire de plus de 2%. De plus, il peut être diagnostiqué par une sarcopénie ou une perte de masse musculaire squelettique.
Les marqueurs de laboratoire sont utilisés dans l’évaluation des personnes atteintes de cachexie, y compris l’albumine, la préalbumine, la protéine C-réactive ou l’hémoglobine. Cependant, les paramètres de laboratoire et les valeurs seuils ne sont pas standardisés pour différents critères de diagnostic. Les réactifs de phase aiguë (IL-6, IL-1b, facteur de nécrose tumorale-a, IL-8, interféron-g) sont parfois mesurés mais ont une faible corrélation avec les résultats. Il n’y a pas de biomarqueurs pour identifier les personnes atteintes de cancer susceptibles de développer une cachexie.
Dans le but de mieux classer la gravité de la cachexie, plusieurs systèmes de notation ont été proposés, notamment le score de mise en scène de la cachexie (CSS) et le score de cachexie (CASCO). Le CSS prend en compte la perte de poids, les rapports subjectifs de la fonction musculaire, l’état des performances, la perte d’appétit et les changements de laboratoire pour classer les patients en non-cachexie, pré-cachexie, cachexie et cachexie réfractaire. Le Cachexia SCOre (CASCO) est un autre score validé qui comprend l’évaluation de la perte de poids corporel et de sa composition, de l’inflammation, des perturbations métaboliques, de l’immunosuppression, des performances physiques, de l’anorexie et de la qualité de vie.
L’évaluation des changements dans la composition corporelle est limitée par la difficulté de mesurer la masse musculaire et la santé d’une manière non invasive et rentable. L’imagerie avec quantification de la masse musculaire a été étudiée, y compris l’analyse d’impédance bioélectrique, la tomodensitométrie, l’absorptiométrie à rayons X à double énergie (DEXA) et l’imagerie par résonance magnétique, mais ne sont pas largement utilisées.
Définition de la cachexie
L’identification, le traitement et la recherche de la cachexie ont été historiquement limités par l’absence d’une définition largement acceptée de la cachexie. En 2011, un groupe de consensus international a adopté une définition de la cachexie comme «un syndrome multifactoriel défini par une perte continue de masse musculaire squelettique (avec ou sans perte de masse grasse) qui peut être partiellement mais pas entièrement inversée par un soutien nutritionnel conventionnel».
La cachexie diffère de la perte de poids due à la malnutrition de la malabsorption, de l’anorexie mentale ou de l’anorexie due à un trouble dépressif majeur. La perte de poids due à un apport calorique insuffisant entraîne généralement une perte de graisse avant la perte musculaire, tandis que la cachexie entraîne principalement une atrophie musculaire. La cachexie est également distincte de la sarcopénie, ou de la perte musculaire liée à l’âge, bien qu’elles coexistent souvent.
Traitement de la cachexie
La prise en charge de la cachexie dépend de la cause sous-jacente, du pronostic général et des besoins de la personne touchée. L’approche la plus efficace de la cachexie consiste à traiter le processus pathologique sous-jacent. Un exemple est la réduction de la cachexie due au SIDA grâce à une thérapie antirétrovirale hautement active. Cependant, cela n’est souvent pas possible ou peut-être insuffisant pour inverser le syndrome de cachexie dans d’autres maladies. Les approches pour atténuer la perte musculaire comprennent l’exercice, les thérapies nutritionnelles et les médicaments.
Exercer
Une thérapie qui comprend un exercice physique régulier est recommandée pour le traitement de la cachexie en raison des effets positifs de l’exercice sur le muscle squelettique. Les personnes atteintes de cachexie signalent généralement de faibles niveaux d’activité physique et peu d’entre elles s’adonnent à une routine d’exercice, en raison d’une faible motivation à faire de l’exercice et d’une conviction que l’exercice peut aggraver leurs symptômes ou causer des dommages.
Médicaments
Les médicaments stimulant l’appétit sont utilisés pour traiter la cachexie afin d’augmenter l’apport alimentaire, mais ne sont pas efficaces pour arrêter la fonte musculaire et peuvent avoir des effets secondaires néfastes. Les stimulants de l’appétit comprennent les glucocorticoïdes, les cannabinoïdes ou les progestatifs tels que l’acétate de mégestrol. Anti-émétiques tels que 5-HT3 les antagonistes sont également couramment utilisés dans la cachexie cancéreuse si la nausée est un symptôme important.
Les stéroïdes anabolisants androgènes comme l’oxandrolone peuvent être bénéfiques dans la cachexie, mais leur utilisation est recommandée pour un maximum de deux semaines car une durée de traitement plus longue augmente les effets secondaires. Alors que des études préliminaires ont suggéré que la thalidamide peut être utile, une revue Cochrane n’a trouvé aucune preuve permettant de prendre une décision éclairée sur l’utilisation de ce médicament chez les patients cancéreux atteints de cachexie.
Nutrition
L’augmentation du taux métabolique et la suppression de l’appétit commune dans la cachexie peuvent aggraver la perte musculaire. Des études utilisant une supplémentation en protéines riches en calories ont suggéré qu’au moins une stabilisation du poids peut être obtenue, bien que des améliorations de la masse corporelle maigre n’aient pas été observées dans ces études.
Suppléments
L’administration d’acides aminés exogènes a été étudiée pour servir de carburant métabolique épargnant les protéines en fournissant des substrats pour le métabolisme musculaire et la gluconéogenèse. Les acides aminés à chaîne ramifiée leucine et valine peuvent avoir le potentiel d’inhiber la surexpression des voies de dégradation des protéines. L’acide aminé glutamine a été utilisé comme composant de supplémentation orale pour inverser la cachexie chez les personnes atteintes d’un cancer avancé ou du VIH / SIDA.
Le β-hydroxy β-méthylbutyrate (HMB) est un métabolite de la leucine qui agit comme une molécule de signalisation pour stimuler la synthèse des protéines. Des études ont montré des résultats positifs pour la maladie pulmonaire chronique, la fracture de la hanche et la cachexie liée au sida et au cancer. Cependant, bon nombre de ces études cliniques ont utilisé le HMB en tant que composant d’un traitement combiné avec de la glutamine, de l’arginine, de la leucine, des protéines alimentaires plus élevées et / ou des vitamines, ce qui limite l’évaluation de l’efficacité du HMB seul.
Épidémiologie
Des données épidémiologiques précises sur la prévalence de la cachexie font défaut en raison de l’évolution des critères de diagnostic et de la sous-identification des personnes atteintes de la maladie. On estime que la cachexie de toute maladie affecte plus de 5 millions de personnes aux États-Unis. La prévalence de la cachexie augmente et est estimée à environ 1% de la population. La prévalence est plus faible en Asie mais en raison de la population plus nombreuse, elle représente un fardeau similaire. La cachexie est également un problème important en Amérique du Sud et en Afrique.
Les causes les plus fréquentes de cachexie aux États-Unis selon la prévalence de la population sont: 1) la MPOC, 2) l’insuffisance cardiaque, 3) la cachexie cancéreuse, 4) l’insuffisance rénale chronique. La prévalence de la cachexie varie de 15 à 60% chez les personnes atteintes de cancer, passant à environ 80% dans le cancer en phase terminale. Cette large gamme est attribuée aux différences dans la définition de la cachexie, à la variabilité des populations cancéreuses et au moment du diagnostic. Bien que la prévalence de la cachexie chez les personnes atteintes de MPOC ou d’insuffisance cardiaque soit plus faible (estimée de 5% à 20%), le grand nombre de personnes atteintes de ces conditions augmente considérablement le fardeau total de la cachexie.
La cachexie contribue à une perte significative de fonction et d’utilisation des soins. Les estimations utilisant le National Inpatient Sample aux États-Unis suggèrent que la cachexie représentait 177 640 séjours à l’hôpital en 2016. La cachexie est considérée comme la cause immédiate de décès de nombreuses personnes atteintes de cancer, estimée entre 22 et 40%.
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