Médicaments utilisés chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer sensible aux œstrogènes
Les inhibiteurs de l’aromatase sont une classe de médicaments utilisés pour prévenir la récidive du cancer chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein à récepteurs d’œstrogènes positifs. Ces médicaments sont également prescrits aux femmes préménopausées en association avec un traitement de suppression ovarienne et aux hommes atteints d’un cancer du sein qui ne peuvent pas prendre de tamoxifène.
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Ils agissent en réduisant les niveaux d’œstrogènes dans le corps, donc moins d’hormone est disponible pour stimuler la croissance des cellules cancéreuses hormono-sensibles. La Food and Drug Administration (FDA) a approuvé trois inhibiteurs de l’aromatase :
- Aromasine (exémestane)
- Arimidex (anastrozole)
- Femara (létrozole)
Pour les femmes atteintes d’un cancer du sein, il existe de plus en plus de preuves que les inhibiteurs de l’aromatase sont plus efficaces que le tamoxifène, le médicament traditionnellement utilisé pour prévenir la récidive du cancer du sein. De plus, la recherche clinique pointe vers un jour où les inhibiteurs de l’aromatase pourraient être utilisés pour prévenir le cancer du sein chez les femmes ménopausées qui présentent un risque accru de contracter la maladie.
Malgré ces avantages, les inhibiteurs de l’aromatase peuvent provoquer des effets secondaires importants, notamment une perte osseuse accélérée conduisant à l’ostéoporose.
Comment ils travaillent
Chez les femmes non ménopausées, les œstrogènes sont principalement produits dans les ovaires et, dans une moindre mesure, dans les tissus périphériques tels que les seins, le foie, le cerveau, la peau, les os et le pancréas. Chez les femmes ménopausées, dont les ovaires ne fonctionnent plus, les tissus périphériques sont la source prédominante d’œstrogènes.
Les inhibiteurs de l’aromatase bloquent un processus qui se produit dans ces cellules, appelé aromatisation, c’est-à-dire la conversion de l’hormone mâle testostérone en œstrone et en œstradiol (les deux principales formes d’œstrogènes) via une enzyme connue sous le nom d’aromatase.
Les inhibiteurs de l’aromatase agissent en se liant à l’aromatase et en empêchant l’aromatisation de se produire. Ce faisant, la production d’œstrogènes peut être réduite jusqu’à 95 % chez les femmes ménopausées.
Les inhibiteurs de l’aromatase diffèrent du tamoxifène en ce que le tamoxifène se lie aux récepteurs des œstrogènes sur les cellules plutôt qu’à l’aromatase. Les différents mécanismes d’action obtiennent des résultats similaires, mais avec des taux d’efficacité différents.
Selon une étude publiée en 2015 dans The Lancet, les inhibiteurs de l’aromatase sont 30 % plus efficaces pour prévenir la récidive du cancer du sein et sont capables de réduire les taux de mortalité de 15 % après cinq ans par rapport au tamoxifène.
Les indications
Les inhibiteurs de l’aromatase sont approuvés pour réduire le risque de récidive chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein à récepteurs d’œstrogènes positifs. Ils peuvent également être utilisés pour traiter le cancer du sein avancé, y compris le cancer du sein de stade 4, dans lequel la malignité s’est propagée (métastasée) à d’autres parties du corps.
Pour les hommes atteints d’un cancer du sein, les directives 2020 de l’American Society of Clinical Oncology recommandent d’utiliser le tamoxifène à la place d’un inhibiteur de l’aromatase pour réduire le risque de récidive du cancer du sein. Un inhibiteur de l’aromatase (en association avec un traitement de suppression ovarienne) peut toutefois être envisagé chez les hommes qui sont incapables de prendre du tamoxifène pour une raison quelconque.
Pour certaines femmes qui ont été traitées par le tamoxifène, le passage à un inhibiteur de l’aromatase peut être recommandé à un moment donné en fonction de son risque de récidive. (Avant d’effectuer le changement chez les femmes préménopausées, un traitement de suppression ovarienne doit être instauré ou la ménopause doit être documentée par un test sanguin chez les femmes de moins de 60 ans.) Un inhibiteur de l’aromatase peut également être recommandé chez les femmes qui ont un cancer avancé qui progresse pendant qu’elles prennent du tamoxifène.
Chaque inhibiteur de l’aromatase a ses propres indications spécifiques.
Arimidex est indiqué pour une utilisation comme :
- Traitement adjuvant du cancer du sein à un stade précoce
- Traitement de première intention du cancer du sein avancé
- Traitement du cancer avancé s’il évolue avec le tamoxifène
Aromasin est indiqué pour une utilisation comme :
- Traitement adjuvant de deuxième intention du cancer du sein à un stade précoce après utilisation du tamoxifène pendant deux à trois ans
- Traitement du cancer avancé s’il évolue avec le tamoxifène
Femara est indiqué pour une utilisation comme :
- Traitement adjuvant du cancer du sein à un stade précoce
- Traitement adjuvant de deuxième intention du cancer du sein à un stade précoce après utilisation du tamoxifène pendant cinq ans
- Traitement de première intention du cancer du sein avancé
- Traitement de deuxième intention du cancer du sein avancé s’il évolue avec le tamoxifène
Les inhibiteurs de l’aromatase ne sont pas efficaces chez les femmes préménopausées à moins qu’ils ne soient associés à un traitement de suppression ovarienne, car la principale source d’œstrogènes avant la ménopause sont les ovaires (et non la conversion périphérique des androgènes en œstrogènes par l’aromatase). Ils sont également inefficaces sur les cancers du sein à récepteurs d’œstrogènes négatifs car la croissance tumorale n’est pas influencée par les œstrogènes.
Le traitement par inhibiteur de l’aromatase est commencé après la fin du traitement primaire. Cela comprend la chirurgie du cancer du sein et éventuellement la chimiothérapie et/ou la radiothérapie. Avant le traitement, des échantillons de tissus doivent être obtenus pour déterminer le statut des récepteurs hormonaux, soit via une biopsie mammaire, soit lors d’une chirurgie mammaire.
Réduction des récidives tardives
Chez les personnes qui ont des tumeurs positives pour les récepteurs des œstrogènes, le risque de récidive ne diminue pas avec le temps. En fait, un cancer du sein à un stade précoce hormono-positif est plus susceptible de récidiver après cinq ans qu’au cours des cinq premières années. On pense que le risque de récidive reste stable (le même risque de récidive chaque année) pendant au moins 20 ans après le diagnostic initial. Heureusement, alors que la chimiothérapie ne semble pas réduire significativement le risque de récidive tardive, l’hormonothérapie (comme les inhibiteurs de l’aromatase) peut réduire le risque.
Dosage
Les inhibiteurs de l’aromatase sont délivrés sous forme de comprimés et prescrits en une fois par jour.Arimidex et Femara peuvent être pris avec ou sans nourriture. Aromasin doit être pris après un repas car la graisse dans les aliments aide à l’absorption du médicament.
Effets secondaires
Comme pour tout médicament, les inhibiteurs de l’aromatase peuvent provoquer des effets secondaires et des réactions indésirables. Certains des plus courants sont liés à la réduction des œstrogènes dans le corps, entraînant des symptômes de la ménopause et d’autres complications potentiellement plus graves.
Les effets secondaires courants à court terme associés aux trois inhibiteurs de l’aromatase comprennent :
- Les bouffées de chaleur
- Douleur articulaire
- Douleur musculaire
- Mal de tête
- Sueurs nocturnes
- Chute de cheveux
- Insomnie
- La nausée
- maux d’estomac
- La diarrhée
- Fatigue
- Dépression
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Eddème (gonflement des tissus)
Parmi celles-ci, les douleurs articulaires et musculaires persistantes sont les raisons fréquemment invoquées pour interrompre le traitement. Les bouffées de chaleur sont l’effet secondaire le plus fréquent, affectant jusqu’à 59% des femmes sous inhibiteurs de l’aromatase, selon une étude de 2014 sur le cancer.
Risque d’ostéoporose
Les effets à long terme des inhibiteurs de l’aromatase sont sans doute plus préoccupants. Contrairement au tamoxifène, les inhibiteurs de l’aromatase ont tendance à accélérer l’ostéopénie (perte osseuse) chez les femmes âgées qui sont déjà à risque de problèmes osseux.
Les femmes prenant des inhibiteurs de l’aromatase courent un risque de perte osseuse deux à quatre fois plus élevé par rapport à un groupe apparié de femmes dans la population générale, selon une revue de 2015 publiée dans le Journal of Bone Oncology.
Ces pertes peuvent conduire à l’ostéoporose, une maladie caractérisée par l’effondrement des vertèbres vertébrales, une posture voûtée, une perte de taille et un risque accru de fractures osseuses.
Après cinq ans d’utilisation, on estime qu’une femme sur dix sous inhibiteurs de l’aromatase subira une fracture due à l’ostéoporose induite par le médicament.
Le traitement par le tamoxifène pendant deux à cinq ans avant les inhibiteurs de l’aromatase peut ralentir le taux de perte osseuse. De même, les bisphosphonates comme Zometa (acide zolédronique) peuvent aider à lutter contre l’ostéopénie, bien qu’ils augmentent le risque d’ostéonécrose de la mâchoire.
Autres complications
Les inhibiteurs de l’aromatase sont également associés à un risque accru de troubles cardiovasculaires, notamment d’hyperlipidémie (cholestérol élevé), d’arythmie (rythme cardiaque anormal), de problèmes de valves cardiaques et de péricardite (inflammation des membranes autour du cœur). Cela étant dit, les événements cardiovasculaires graves ou potentiellement mortels, tels que les crises cardiaques ou les accidents vasculaires cérébraux, ne sont pas plus fréquents chez les femmes qui prennent des inhibiteurs de l’aromatase que celles qui n’en prennent pas.
Une étude de 2018 dans le Journal of Clinical Oncology a également noté que le risque de diabète était 240 % plus élevé chez les femmes sous inhibiteurs de l’aromatase que dans la population générale. Bien que le risque soit beaucoup plus faible avec le tamoxifène, les inhibiteurs de l’aromatase ne présentent pas de risque de thromboembolie (caillots sanguins) ou de cancer de l’endomètre contrairement au tamoxifène.
Interactions
Les inhibiteurs de l’aromatase peuvent interagir avec certains médicaments. Certaines interactions peuvent diminuer la concentration de l’inhibiteur de l’aromatase dans le sang et nécessiter un ajustement de la dose pour compenser l’effet.
Parmi les interactions médicamenteuses couramment citées :
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Arimidex ne doit pas être pris avec des médicaments contenant des œstrogènes, tels que des contraceptifs hormonaux contenant de l’éthinylestradiol ou du Premarin (œstrogène conjugué) utilisés pour traiter les bouffées de chaleur. Le tamoxifène peut également réduire les concentrations d’Arimidex et doit être évité.
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Aromasin peut interagir avec un large éventail de médicaments qui utilisent la même enzyme (CYP 3A4) pour la métabolisation.Ceux-ci incluent certains antibiotiques, antidépresseurs, antifongiques, antipsychotiques, médicaments pour le cœur et anti-VIH, entre autres, ainsi que des suppléments de millepertuis. Une augmentation de dose allant jusqu’à 50 milligrammes par jour peut être nécessaire.
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Femara peut interagir avec le tamoxifène, réduisant la concentration de Femara jusqu’à 38 %.
Informez votre oncologue de tous les médicaments que vous prenez, qu’ils soient pharmaceutiques, en vente libre, récréatifs ou traditionnels pour éviter les interactions médicamenteuses.
Contre-indications
Les inhibiteurs de l’aromatase ne doivent pas être utilisés chez les personnes présentant une hypersensibilité connue à l’un des ingrédients actifs ou inactifs du médicament. Cela étant dit, une allergie médicamenteuse n’est pas courante avec les inhibiteurs de l’aromatase, affectant moins d’un utilisateur sur 10 000.
Armidex, Aromasin et Femara peuvent nuire au fœtus et ne doivent pas être utilisés en cas de risque de grossesse. Par mesure de sécurité, un test de grossesse est recommandé sept jours avant le début du traitement si l’état de ménopause d’une femme est inconnu.
Recherche en cours
Il existe de plus en plus de preuves que l’aromatase peut bénéficier plus que les femmes ménopausées. Un certain nombre d’études ont montré que les médicaments peuvent être bénéfiques chez les femmes préménopausées dont les ovaires ont été supprimés par des agonistes de la gonadolibérine (GnHRa).
Une étude de 2015 dans le New England Journal of Medicine a rapporté que l’utilisation d’Aromasin chez les femmes sous traitement de suppression des ovaires était tout aussi efficace pour prévenir les récidives après cinq ans que le tamoxifène. Des résultats similaires ont été observés avec Arimidex et Femara.
Encore plus impressionnant, un certain nombre d’études cliniques ont suggéré que les inhibiteurs de l’aromatase pourraient être tout aussi efficaces pour prévenir le cancer du sein que pour prévenir la récurrence du cancer du sein.
Selon une étude de cinq ans portant sur 3 862 femmes ménopausées à haut risque de cancer du sein, l’utilisation quotidienne d’Arimidex a réduit le risque de cancer de 53 % avec peu de différence dans le taux d’effets secondaires par rapport à un placebo.
Bien que la FDA n’ait pas encore approuvé les inhibiteurs de l’aromatase à ces fins, beaucoup pensent que le soutien à la recherche élargira un jour les recommandations thérapeutiques actuelles.
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