Franchise vs quote-part : quelle est la différence ?

Si vous êtes nouveau dans le domaine de l’assurance maladie, comprendre combien vous devez payer pour couvrir vos dépenses de santé, quand vous devez les payer et quelle partie de l’addition votre régime de santé prendra en charge peut être déroutant.

Les franchises d’assurance-maladie et les quotes-parts sont deux types de partage des coûts, ce qui fait référence à la façon dont les compagnies d’assurance-maladie partagent le coût de vos soins de santé avec vous. Alors, quelle est la différence entre franchise et quote-part ? Ils diffèrent par le moment où vous devez payer, le montant que vous devez payer et ce qu’il reste à payer pour votre régime d’assurance-maladie.

Franchises

Une franchise est un montant fixe que vous payez chaque année (ou chaque période de prestations, si vous êtes inscrit à Original Medicare et avez besoin de soins hospitaliers) avant que votre assurance maladie n’entre pleinement en vigueur. Une fois que vous avez payé votre franchise, votre plan de santé commence à prendre sa part de vos factures de soins de santé. Voilà comment cela fonctionne.

Disons que votre plan a une franchise de 2 000 $ et compte tous les services non préventifs dans la franchise jusqu’à ce qu’elle soit atteinte. Vous contractez la grippe en janvier et consultez votre fournisseur de soins de santé. Après le rabais négocié de votre plan de santé, la facture du praticien est de 200 $. Vous êtes responsable de la totalité de la facture puisque vous n’avez pas encore payé votre franchise cette année. Après avoir payé la facture du professionnel de la santé de 200 $, il vous reste 1 800 $ pour votre franchise annuelle.

En mars, vous tombez et vous vous cassez le bras. La facture après la remise négociée de votre plan de santé est de 3 000 $. Vous payez 1 800 $ sur cette facture avant d’avoir atteint votre franchise annuelle de 2 000 $. Désormais, votre assurance maladie entre en jeu et vous aide à payer le reste de la facture.

En avril, vous faites retirer votre plâtre. La facture est de 500 $. Puisque vous avez déjà atteint votre franchise pour l’année, vous n’avez pas à payer plus pour votre franchise. Votre mutuelle prend en charge la totalité de cette facture.

Cependant, cela ne signifie pas que votre assurance maladie paiera la totalité de la facture et que vous n’aurez rien à payer. Même si vous avez fini de payer votre franchise pour l’année, vous pouvez toujours devoir de la coassurance jusqu’à ce que vous ayez atteint le montant maximal des débours de votre régime pour l’année (dans la plupart des cas, la coassurance s’applique aux services qui seraient pris en compte dans la franchise si vous ne l’aviez pas déjà rencontré pendant l’année).

La limite des déboursés s’applique à tous les soins en réseau qui sont considérés comme un avantage essentiel pour la santé.Il comprend les montants que les inscrits paient pour la franchise, la quote-part et la coassurance ; une fois que le coût combiné atteint le montant maximal du régime, le membre n’aura rien d’autre à payer pour le reste de l’année (pour les soins en réseau, médicalement nécessaires qui sont considérés comme un avantage de santé essentiel), peu importe si il aurait autrement exigé une quote-part ou une coassurance.

Co-paiement

Une quote-part est un montant fixe que vous payez chaque fois que vous obtenez un type particulier de service de santé, et la quote-part sera généralement un peu plus petite que les franchises. Mais les franchises et les quotes-parts sont toutes deux des montants fixes, par opposition à la coassurance, qui est un pourcentage de la réclamation.

Sur certains plans, certains services sont couverts par une quote-part avant que vous n’ayez atteint la franchise, tandis que d’autres plans n’ont une quote-part qu’une fois que vous avez atteint votre franchise. Et les règles de quote-part pré-déductible et post-déductible varient souvent en fonction du type de service que vous recevez. Par exemple, un régime d’assurance-maladie peut prévoir une quote-part de 25 $ pour les visites chez votre médecin de soins primaires, dès le début (c. médicaments avec une quote-part (en d’autres termes, vous devrez payer les premiers 500 $ de coûts de médicaments, puis vous passerez à une quote-part qui varie en fonction du niveau du médicament).

Si votre plan de santé vous oblige à payer une franchise (médicale ou sur ordonnance) avant le début de la quote-part, vous devrez payer le coût total de vos soins de santé jusqu’à ce que vous atteigniez la franchise, bien que le taux négocié par le réseau, tant que vous restez en réseau.

Mais de nombreux régimes d’assurance-maladie appliquent la franchise à certains services et prennent en charge d’autres services dès le départ. Les services de quote-part comprennent souvent des visites de soins primaires, des visites de spécialistes, des visites de soins d’urgence et des médicaments sur ordonnance. Selon la façon dont votre plan est conçu, vous pouvez avoir une couverture pour certains ou tous ces services avec une quote-part, que vous ayez ou non atteint votre franchise. Cela signifie que votre assureur partagera le coût de vos soins dès le début de l’année du régime.

Mais pour d’autres services, y compris généralement les travaux de laboratoire, les radiographies, les chirurgies, les soins hospitaliers, etc., vous devrez probablement payer une franchise avant que votre régime d’assurance ne commence à payer une partie de vos soins (et ensuite vous devez généralement payer une coassurance jusqu’à ce que vous ayez atteint le montant maximum des déboursés pour l’année).

Donc, si vous avez une franchise de 2 000 $ en plus de diverses quotes-parts pour consulter votre fournisseur de soins de santé primaires ou votre spécialiste ou pour faire remplir une ordonnance, vous devrez respecter votre franchise pour les traitements autres que ceux couverts par la quote-part.

Similitudes

Les franchises et les quotes-parts sont toutes deux des montants fixes, ce qui signifie qu’elles ne changent pas en fonction du coût des services de santé. Cela contraste avec un autre type de partage des coûts, la coassurance, dans lequel vous devez un pourcentage de la facture plutôt qu’un montant fixe.

Lorsque vous souscrivez à une assurance maladie, vous savez à combien s’élèvera votre franchise cette année-là ; cela ne varie pas en fonction du type de services que vous obtenez ou du coût de ces services. Si vous avez une franchise de 1 000 $, vous paierez une franchise de 1 000 $, que votre hospitalisation ait coûté 2 000 $ ou 200 000 $.

Mais certains régimes ont une franchise distincte qui s’applique aux médicaments sur ordonnance, en plus de la franchise pour d’autres services médicaux. Et comme indiqué ci-dessus, Medicare Part A a une franchise qui s’applique à une période de prestations plutôt qu’à une année civile. Mais il s’agit toujours d’un montant prédéterminé et fixe qui s’applique quel que soit le coût des soins médicaux (l’assurance-maladie ajuste le montant de la franchise chaque année).

Lorsque vous souscrivez à une assurance maladie, vous savez également quelles sont les exigences de participation aux frais de votre régime de santé, car il s’agit également d’un montant fixe. Lorsque vous consultez un spécialiste, si votre régime d’assurance-maladie exige une quote-part de 50 $ pour consulter un spécialiste, vous devrez 50 $, que la facture du spécialiste soit de 100 $ ou de 300 $ (tant que le spécialiste fait partie du réseau de votre régime d’assurance-maladie et a rempli toute préautorisation ou exigences de référence de votre plan de santé).

Si vous consultez le fournisseur de soins de santé pour une visite de soins préventifs qui fait partie de la liste des soins préventifs que les assureurs sont tenus de couvrir entièrement, vous ne paierez rien pour votre franchise pour cette visite et vous n’aurez pas à payer de quote-part. pour cette visite non plus.

À noter que certains services qui pourraient être offerts lors d’une visite préventive ne seront pas nécessairement couverts en totalité puisque les mandats de soins préventifs n’exigent que certaines prestations de soins préventifs pour être entièrement couvertes. Vérifiez auprès de votre assureur avant de planifier une visite de soins préventifs pour vous assurer de bien comprendre ce qui est couvert et ce qui ne l’est pas.

Différences clés

La différence entre les quotes-parts et les franchises est généralement le montant que vous devez payer et la fréquence à laquelle vous devez le payer. Les franchises sont généralement beaucoup plus élevées que les quotes-parts, mais vous ne devez les payer qu’une fois par an (sauf si vous êtes affilié à Medicare, auquel cas la franchise s’applique à chaque période de prestations au lieu de suivre l’année civile). Une fois que vous avez atteint votre franchise pour l’année, vous n’avez pas à la payer à nouveau avant l’année suivante.

Mais les tickets modérateurs sont en cours. Vous continuez à payer des quotes-parts chaque fois que vous obtenez un service de santé qui en a besoin, quel que soit le nombre de quotes-parts que vous avez payées au cours de l’année. La seule façon d’arrêter de payer les quotes-parts est d’avoir atteint le montant maximum des frais de votre régime d’assurance-maladie pour l’année. Atteindre le maximum à débourser est inhabituel pour la plupart des gens et ne se produit que lorsque vous avez eu des dépenses de santé très élevées cette année-là.