L’assurance-maladie principale est un type d’assurance-maladie qui couvre les dépenses liées à une maladie grave ou à une hospitalisation.
L’assurance-maladie principale est la terminologie qui était historiquement utilisée pour décrire les plans de santé complets qui couvraient la plupart des soins nécessaires. Depuis la mise en œuvre de l’Affordable Care Act, le terme « couverture minimale essentielle » est fréquemment utilisé à la place, bien qu’ils ne soient pas entièrement interchangeables.
La couverture minimale essentielle est ce que vous deviez avoir entre 2014 et 2018 afin d’éviter la pénalité de l’ACA en cas de non-assurance. Bien que le mandat individuel de l’ACA existe toujours, la pénalité fédérale pour ne pas avoir de couverture essentielle minimale a été supprimée fin 2018 (certains États ont leurs propres pénalités). Mais le concept de couverture essentielle minimale est toujours important car plusieurs événements de la vie admissibles ne déclenchent une période d’inscription spéciale que si vous aviez déjà une couverture essentielle minimale en vigueur avant l’événement admissible.
À l’exception de l’assurance maladie à court terme (discutée ci-dessous), tous les principaux régimes d’assurance maladie médicale comptent comme une couverture essentielle minimale.
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Une « vraie » assurance-maladie
L’assurance-maladie principale en termes simples est ce que les gens considéreraient généralement comme une « vraie » assurance-maladie. Il n’inclut pas les régimes à prestations limitées, les régimes d’indemnisation fixes, les régimes dentaires/de vision, les suppléments en cas d’accident ou les régimes de maladie grave, dont aucun n’est réglementé par la Loi sur les soins abordables.
Les principaux régimes médicaux ont généralement un montant fixe, ou franchise, que le patient est responsable de payer. Une fois cette franchise payée, le plan couvre généralement la plupart des coûts restants des soins ; il y a généralement une coassurance une fois la franchise atteinte, ce qui implique que le patient paie un pourcentage de la facture (20 % est un montant commun) et que la compagnie d’assurance paie le reste. Une fois que la part totale du patient des coûts en réseau (y compris la franchise, la coassurance et toute quote-part applicable) atteint la limite maximale des déboursés du plan, le plan de santé paie 100 % des soins couverts en réseau du patient pour le reste de l’année.
En 2020, tous les plans conformes à l’ACA doivent plafonner les frais remboursables en réseau (pour les prestations de santé essentielles) à 8 150 $ pour un individu et à 16 300 $ pour une famille.En 2021, ce plafond des dépenses personnelles passera à 8 550 $ pour un particulier et à 17 100 $ pour une famille.
Les principaux régimes médicaux qui ne sont pas entièrement conformes à l’ACA (c. Medicare traditionnel, sans supplément Medigap, n’a pas de plafond sur les frais remboursables, mais ce n’est pas le modèle que suit généralement l’assurance privée).
Les principaux régimes médicaux peuvent être très robustes, avec de faibles frais remboursables, mais ils comprennent également des régimes de santé à franchise élevée conformes à la HSA et des régimes catastrophiques tels que définis par l’ACA.
Régimes médicaux majeurs versus régimes qui ne constituent pas une couverture médicale majeure
Il n’y a pas de définition officielle de la couverture médicale majeure. Mais il est généralement admis que les régimes qui sont une couverture essentielle minimale (qui est définie) fournissent une couverture médicale majeure.
Mais même ainsi, il n’y a pas de règles strictes qui s’appliquent à la couverture essentielle minimale, en termes de ce qui doit être couvert par le plan. Les plans conformes à l’ACA sont beaucoup plus clairement définis, mais les plans conformes à l’ACA ne sont qu’un sous-ensemble de la couverture essentielle minimale (et de la couverture médicale majeure).
Plus précisément, les plans de santé bénéficiant de droits acquis et de droits acquis constituent une couverture médicale majeure et constituent une couverture essentielle minimale, mais ils ne sont pas tenus de couvrir toutes les choses que les plans conformes à l’ACA sont tenus de couvrir.
Et même pour les régimes conformes à l’ACA, les règles sont différentes pour les régimes grand groupe et les régimes individuels et en petit groupe. Les régimes de grand groupe, par exemple, ne sont pas tenus de couvrir les prestations de santé essentielles de l’ACA, contrairement aux régimes individuels et aux petits groupes. Mais ils comptent tous comme une couverture essentielle minimale. Dans presque tous les cas, ils seraient également considérés comme une couverture médicale majeure, bien que certains grands employeurs proposent des plans de santé « maigres » dans le but de contourner les pénalités les plus importantes du mandat de l’employeur. Ces polices « skinny » ne fournissent pas une couverture complète et ne peuvent pas être considérées comme une couverture médicale majeure. Les employeurs sont toujours passibles d’une pénalité en vertu du mandat de l’employeur s’ils offrent ces régimes, mais il peut s’agir d’une pénalité moindre que celle à laquelle ils seraient confrontés s’ils n’offraient aucune couverture.
Par contre, des choses comme les régimes à prestations limitées, les régimes d’indemnisation fixes, les suppléments en cas d’accident, les régimes dentaires/visuels et les régimes de maladie grave sont très différents. Ils sont généralement conçus pour compléter un plan médical majeur, plutôt que de servir de couverture principale d’une personne. Ainsi, ils aideront à couvrir certains des frais remboursables qu’une personne pourrait encourir avec un régime médical majeur, ou fourniront une couverture pour des choses qui ne sont pas couvertes par les régimes médicaux majeurs, comme les soins dentaires et visuels, ou certains des coûts associés au fait de devoir se rendre dans un endroit éloigné pour un traitement médical. Mais une personne s’appuyant entièrement sur l’un de ces plans – sans plan médical majeur en place – serait terriblement sous-assurée en cas de maladie grave ou de blessure.
Les primes des régimes d’avantages sociaux exceptés ont tendance à être bien inférieures aux principales primes médicales, mais c’est parce qu’elles couvrent beaucoup moins. (N’oubliez pas que les subventions aux primes de l’ACA rendent la couverture médicale majeure beaucoup plus abordable, pour des millions de personnes, qu’elle ne le serait s’ils devaient payer le prix fort. Et les employeurs couvrent la majorité du coût de l’assurance maladie parrainée par l’employeur.)
Certains États envisagent une couverture médicale importante pour les régimes de santé à court terme
L’assurance maladie à court terme n’est pas non plus réglementée par l’ACA, mais elle n’est pas considérée comme une prestation exclue. Elle diffère des prestations exclues en ce que certains États appliquent leurs principales lois sur l’assurance médicale aux régimes à court terme (certains, cependant, font explicitement la distinction entre la couverture médicale principale et la couverture à court terme). Alors que l’assurance maladie à court terme est considérée comme une couverture médicale majeure par certains régulateurs d’État et est parfois appelée « maladie majeure à court terme », elle n’est jamais considérée comme une couverture essentielle minimale.
Les régimes d’assurance maladie à court terme sont plus proches de l’assurance maladie « réelle » que des prestations exclues. Ils sont similaires à bien des égards aux principaux régimes médicaux bénéficiant de droits acquis et de droits acquis qui ont été vendus avant l’adoption et la mise en œuvre de l’ACA, et ils sont toujours disponibles à la vente aujourd’hui (contrairement aux régimes bénéficiant de droits acquis et de droits acquis, qui n’ont pas été vendus depuis 2010 et 2013, respectivement). En 2018, l’administration Trump a assoupli les règles pour les plans à court terme, leur permettant d’avoir des durées initiales allant jusqu’à 364 jours et une durée totale, y compris les renouvellements, jusqu’à 36 mois.Les États peuvent toutefois imposer des règles plus strictes, et beaucoup l’ont fait, ce qui signifie qu’il existe de nombreux États où les plans à court terme sont limités à des durées beaucoup plus courtes.
Lorsqu’un plan à court terme peut potentiellement durer jusqu’à 36 mois et est comparable à certains des plans de santé bénéficiant de droits acquis et de droits acquis qui sont toujours en vigueur, il est facile de voir comment il peut être considéré comme une couverture médicale majeure. En revanche, les prestations exclues ne sont jamais considérées comme une couverture médicale majeure.
Où pouvez-vous obtenir une couverture médicale majeure?
La couverture que vous obtenez de votre employeur est probablement une assurance maladie majeure. Si vous travaillez pour un grand employeur, celui-ci doit offrir une couverture offrant une valeur minimale afin de se conformer au mandat d’employeur de l’ACA. Un plan qui offre une valeur minimale sera généralement également considéré comme une couverture médicale majeure, car il sera assez complet. Comme indiqué ci-dessus, une petite minorité de grands employeurs, en particulier ceux dont la main-d’œuvre est faiblement rémunérée et à fort taux de roulement, choisissent d’offrir des régimes qui n’offrent pas une valeur minimale et qui ne peuvent pas être considérés comme une couverture médicale majeure. Ces employeurs s’exposent à une pénalité (bien que potentiellement moindre que s’ils n’offraient pas de couverture du tout), mais leurs employés ont la possibilité d’obtenir une couverture médicale importante dans l’échange et peuvent recevoir des subventions de primes si leur revenu les rend éligibles.
Tout plan que vous achetez dans l’échange dans votre état sera considéré comme une couverture médicale majeure. Les régimes hors bourse (achetés directement auprès d’un assureur, au lieu de la bourse d’assurance maladie de votre état) sont également des régimes médicaux majeurs, à condition qu’ils soient pleinement conformes à l’ACA. Tous les nouveaux plans médicaux majeurs doivent être conformes à l’ACA depuis 2014, y compris ceux vendus en dehors des bourses. Mais une couverture supplémentaire, des régimes à prestations limitées et des régimes à court terme peuvent toujours être vendus en dehors des bourses ; ces plans ne sont pas réglementés par l’ACA et ne sont pas considérés comme une couverture médicale majeure.
Si vous achetez une couverture dans l’échange dans votre état, vous pouvez être admissible à des subventions de primes pour compenser le coût d’achat d’une couverture médicale majeure. Pour 2020, l’admissibilité aux subventions pour une famille de quatre personnes s’étend aux revenus du ménage pouvant atteindre 103 000 $ (l’admissibilité est plafonnée à 400 % pour cent du niveau de pauvreté de l’année précédente ; au bas de l’échelle, les subventions ne sont pas disponibles si votre revenu est inférieur au seuil de pauvreté niveau, ou si vous êtes éligible à Medicaid).
Medicare et la plupart des plans Medicaid comptent également comme une couverture essentielle minimale et peuvent donc être considérés comme des plans médicaux majeurs (certaines personnes sont admissibles à une couverture Medicaid à prestations limitées – Medicaid qui ne couvre que les services liés à la grossesse, par exemple – et cela ne serait pas considéré comme un minimum couverture essentielle ou couverture médicale majeure).
Les plans de santé des grands-mères et des droits acquis comptent comme une couverture médicale majeure, bien qu’ils ne puissent plus être achetés. Mais si vous êtes toujours couvert par ces régimes, vous disposez d’une couverture essentielle minimale (et d’une couverture médicale majeure). Les régimes exclus peuvent rester en vigueur indéfiniment, tant qu’ils ne sont pas substantiellement modifiés. Les régimes de grand-mère peuvent actuellement rester en place jusqu’au 31 décembre 2021 (un délai qui peut être prolongé à nouveau), à la discrétion des États et des assureurs.
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