Qu’est-ce qu’un fournisseur de soins de santé ?

Un fournisseur de soins de santé est une personne ou une entreprise qui vous fournit un service de santé. En d’autres termes, votre fournisseur de soins de santé prend soin de vous.

Le terme « prestataire de soins de santé » est parfois utilisé à tort pour désigner un régime d’assurance-maladie, mais l’assurance-maladie est différente des soins de santé. Votre régime d’assurance maladie paiera votre fournisseur de soins de santé pour les services qu’il vous fournit, en supposant que le service est couvert et que vous vous êtes acquitté de vos responsabilités en matière de partage des coûts.

L’assureur-maladie ou le régime d’assurance-maladie est le payeur, tandis que le fournisseur est l’entité qui traite réellement votre état de santé.

Qui sont les fournisseurs de soins de santé ?

Le fournisseur de soins de santé avec lequel vous êtes probablement le plus familier est votre médecin de premier recours (PCP) ou les spécialistes que vous consultez lorsque vous avez besoin de certains soins médicaux spécifiques. Mais il existe différents types de prestataires de soins de santé. Tout type de service de santé dont vous pourriez avoir besoin est fourni par un type de fournisseur de soins de santé.

Voici quelques exemples de fournisseurs de soins de santé non médecins :

• Le physiothérapeute qui vous aide à vous remettre de votre blessure au genou
• L’entreprise de soins à domicile qui fournit votre infirmière visiteuse
• L’entreprise d’équipement médical durable qui fournit à votre domicile de l’oxygène ou un fauteuil roulant
• Votre pharmacie
• Le laboratoire qui réalise et traite vos analyses sanguines
• L’installation d’imagerie qui effectue vos mammographies, radiographies et imagerie par résonance magnétique (IRM)
• L’orthophoniste qui travaille avec vous pour s’assurer que vous pouvez avaler de la nourriture en toute sécurité après un AVC
• La clinique de chirurgie ambulatoire où vous avez fait votre coloscopie
• Le laboratoire spécialisé qui fait votre test ADN
• Le centre de soins d’urgence ou la clinique sans rendez-vous du centre commercial de votre quartier
• L’hôpital où vous recevez des soins hospitaliers (ou dans certains cas, ambulatoires)
• Le service des urgences qui vous stabilise en cas d’accident ou de maladie grave

Pourquoi est-ce important

En plus de vos préférences personnelles concernant les prestataires que vous préférez voir prendre soin de vous, votre choix de prestataires est important pour des raisons financières et d’assurance.

La plupart des régimes de santé ont des réseaux de prestataires. Ces réseaux sont des regroupements de prestataires qui ont accepté de fournir des services aux membres du régime de santé à un tarif réduit et qui ont respecté les normes de qualité exigées par votre assureur. Votre plan de santé préfère que vous utilisiez ses fournisseurs en réseau plutôt que d’utiliser des fournisseurs hors réseau.

En fait, les organisations de maintien de la santé (HMO) et les organisations de fournisseurs exclusifs (EPO) ne paieront généralement pas pour les services que vous obtenez d’un fournisseur de soins de santé hors réseau, sauf dans les situations d’urgence.

Les organisations de prestataires privilégiés (PPO) et, dans une moindre mesure, les plans de santé des points de service (POS), paieront généralement les soins fournis par des prestataires hors réseau. Cependant, ils vous incitent à obtenir vos soins auprès de leurs fournisseurs en réseau en imposant une franchise, une quote-part et/ou une coassurance plus élevée, et un maximum de débours lorsque vous utilisez un fournisseur hors réseau.

Si vous aimez votre médecin ou un autre fournisseur de soins de santé mais qu’ils ne sont pas en réseau avec votre plan de santé, vous avez des options qui peuvent vous donner un accès en réseau à vos fournisseurs préférés :

Lors de votre prochaine fenêtre d’inscription ouverte, vous pouvez passer à un plan de santé qui les inclut dans son réseau. (Cela peut être plus facile à dire qu’à faire, selon les options qui s’offrent à vous. Si vous êtes inscrit à une couverture offerte par un employeur, vos choix seront limités par les options que l’employeur offre. Si vous souscrivez votre propre couverture dans le marché individuel/familial, vos choix seront limités par les options de régime et le type de couverture que les assureurs proposent dans votre région.)

Vous pouvez également faire appel à votre régime d’assurance-maladie pour lui demander de couvrir les soins que vous recevez de ce fournisseur hors réseau comme s’il s’agissait de soins en réseau. Votre plan de santé pourrait être disposé à le faire si vous êtes au milieu d’un régime de traitement complexe administré ou géré par ce fournisseur, ou si votre fournisseur est la seule option locale pour fournir le traitement dont vous avez besoin.

Une autre raison pour laquelle votre plan peut le permettre est si vous pouvez montrer au plan pourquoi votre fournisseur est un meilleur choix pour ce service qu’un fournisseur en réseau.

Par exemple, disposez-vous de données de qualité montrant que ce chirurgien a un taux de complications postopératoires nettement inférieur à celui du chirurgien du réseau ? Pouvez-vous montrer que ce chirurgien est beaucoup plus expérimenté dans l’exécution de votre intervention rare et compliquée ?

Si le chirurgien du réseau n’a effectué la procédure dont vous avez besoin que six fois, mais que votre chirurgien hors réseau l’a fait deux fois par semaine pendant une décennie, vous avez une chance de convaincre votre assureur. Si vous parvenez à convaincre votre régime d’assurance-maladie que l’utilisation de ce fournisseur hors réseau peut économiser de l’argent à long terme, vous pourrez peut-être gagner votre appel.

Comment éviter les factures d’équilibre surprises (et l’allégement fédéral à venir en 2022)

Des factures d’équilibre surprise se produisent dans des situations d’urgence lorsqu’un patient est traité par des fournisseurs hors réseau mais n’a pas son mot à dire à ce sujet (par exemple, ils ont été transportés en ambulance au service d’urgence le plus proche, qui n’était pas en réseau avec leur assurance plan), ou lorsqu’un patient est traité dans un établissement du réseau mais reçoit un traitement ou des services d’un fournisseur hors réseau.

Par exemple, vous pourriez subir une chirurgie du genou dans un hôpital du réseau de votre régime de santé et découvrir plus tard que le fournisseur d’équipement médical durable que l’hôpital a utilisé pour fournir votre appareil orthopédique et vos béquilles n’est pas lié à votre régime d’assurance.

Ainsi, en plus d’avoir à respecter le montant maximum des dépenses en réseau de votre régime de soins de santé, vous pouvez également finir par payer des frais hors réseau pour l’attelle de genou et les béquilles, la marchette ou le fauteuil roulant avec lesquels vous vous retrouvez après le opération.

Plus vous en saurez sur l’éventail des prestataires impliqués dans les soins médicaux, mieux vous serez préparé, du moins dans des situations non urgentes. Un nombre croissant d’États ont adopté des lois pour limiter l’exposition des patients à la facturation du solde dans les situations où certains prestataires d’un établissement donné ne font pas partie des réseaux d’assurance avec lesquels l’établissement contracte.

Et les règles fédérales entrent en vigueur en 2022 qui éliminent la facturation du solde surprise dans les situations d’urgence et dans les situations où un fournisseur hors réseau fournit des services dans une installation en réseau. Les modifications apportées aux ambulances terrestres ne seront pas affectées par cette nouvelle règle (et elles représentent un nombre important de factures de solde surprise chaque année), mais la nouvelle règle offre par ailleurs une solide protection aux consommateurs.

La réglementation fédérale est également entrée en vigueur en 2018, applicable aux plans de santé achetés dans les bourses d’assurance maladie, qui offrent un minimum de protection lorsque les patients sont soumis à une facturation surprise.

Les plans d’échange sont tenus d’appliquer les frais hors réseau des fournisseurs auxiliaires (c’est-à-dire les fournisseurs qui sont complémentaires au fournisseur principal qui effectue la procédure) vers le plafond du patient sur les frais remboursables, sauf si l’assureur donné un préavis suffisant au patient pour lui faire savoir qu’il ferait face à des frais hors réseau.

Mais le patient est toujours responsable du paiement des frais hors réseau, et la réglementation n’exige aucune sorte de plafond sur ces frais. Heureusement, les nouvelles règles qui entreront en vigueur en 2022 sont beaucoup plus robustes en termes de protection des consommateurs contre la facturation surprise du solde.

Certains États s’étaient déjà attaqués eux-mêmes au problème, mais dans de nombreux États, les soldes surprises sont encore courants. Et les régimes collectifs autoassurés sont régis par des règles fédérales plutôt que par des règles étatiques. La majorité des personnes bénéficiant d’une couverture parrainée par l’employeur sont inscrites à des régimes autoassurés, et les règlements de l’État ne s’appliquent pas à ces plans. C’est pourquoi une action fédérale était nécessaire et pourquoi les réglementations qui entreront en vigueur en 2022 offriront une protection beaucoup plus importante que tout ce que les États avaient fait eux-mêmes.

Mais quelles que soient les règles en place, plus vous posez de questions à l’avance, mieux vous vous porterez. Renseignez-vous sur la participation au réseau d’assurance de tous les fournisseurs qui pourraient vous traiter, directement ou indirectement, comme ce serait le cas avec les fournitures d’équipement médical durable, les radiologues et les laboratoires.

Demandez à l’hôpital ou à la clinique s’il existe une option de fournisseur en réseau dans chaque cas et indiquez votre désir d’utiliser des fournisseurs en réseau, en gardant à l’esprit que le « fournisseur » va bien au-delà du fournisseur de soins de santé qui supervise vos soins.