Les assureurs utilisent la règle de l’anniversaire pour coordonner les prestations d’un enfant
Si un enfant est couvert par les régimes de santé des deux parents, une disposition connue sous le nom de « règle de l’anniversaire » entre en jeu. La règle d’anniversaire stipule que la couverture principale provient du régime du parent dont l’anniversaire (mois et jour seulement) survient en premier dans l’année. Le régime de santé de l’autre parent fournit alors une couverture secondaire.
Couverture sous deux régimes
La plupart des gens ont tendance à n’avoir qu’une seule police d’assurance maladie. Mais il est possible d’en avoir plus d’un, surtout si un ménage a deux parents dont les emplois offrent tous deux une couverture santé parrainée par l’employeur.
Bien qu’il existe généralement une option pour mettre toute la famille sur une seule police, ce n’est pas toujours la meilleure solution. Ce n’est pas toujours possible, car certains employeurs n’offrent pas de couverture aux conjoints, surtout s’ils ont une offre de couverture de leur propre employeur.
Lorsque chaque parent a son propre plan de santé, ils ont tous les deux la possibilité d’ajouter leurs enfants à leur plan. De nombreuses familles choisissent d’ajouter des enfants au régime d’un seul parent, mais certaines choisissent de les ajouter aux deux régimes, surtout si les employeurs couvrent une partie importante des primes mensuelles.
Cette approche de double couverture peut être une économie d’argent, car le deuxième plan peut être utilisé pour couvrir des dépenses qui seraient autrement des frais remboursables dans le cadre du premier plan.
Coordination des prestations
Les compagnies d’assurance et les employeurs auto-assurés utilisent ce qu’on appelle la coordination des prestations pour s’assurer que les gens ne se retrouvent pas avec des prestations qui dépassent le coût de la réclamation — en d’autres termes, vous ne pouvez pas gagner de l’argent avec une réclamation médicale en ayant plusieurs les assureurs versent des prestations.
La coordination des prestations signifie qu’un régime d’assurance est désigné comme couverture principale de la personne et que l’autre est secondaire. Lorsqu’il y a une réclamation médicale, l’assurance primaire paie en premier, versant les prestations comme s’il s’agissait de la seule assurance de la personne.
Ensuite, l’assureur secondaire intervient et prend en charge une partie ou la totalité des frais restants que l’assurance primaire n’a pas payés (c’est-à-dire la franchise, la quote-part ou la coassurance, ou les coûts de services spécifiques qui ne sont pas couverts sous le régime primaire mais qui sont couvertes par le régime secondaire).
Les détails varient quant au montant que l’assureur secondaire paiera – cela dépend du régime et de la réclamation médicale. Dans certaines situations, il est clair quelle assurance est primaire et laquelle est secondaire :
- Si vous êtes couvert par votre propre employeur et que vous êtes également couvert par l’employeur de votre conjoint, votre propre régime est principal et le régime de votre conjoint est secondaire.
- Si vous avez une autre couverture santé en plus de Medicaid, l’autre couverture sera toujours primaire, et Medicaid est toujours secondaire dans les situations de double couverture.
- Si vous bénéficiez de Medicare en plus d’un régime parrainé par l’employeur, la désignation principale/secondaire dépendra de la taille de l’employeur. Si l’employeur compte plus de 20 employés, le régime de l’employeur est principal ; si l’employeur a moins de 20 employés, l’assurance-maladie est primaire.
La règle d’anniversaire
La règle de l’anniversaire s’applique lorsqu’un enfant est couvert par les régimes de santé des deux parents. La couverture principale provient du régime du parent dont l’anniversaire (mois et jour uniquement) survient en premier dans l’année, le régime de santé de l’autre parent offrant une couverture secondaire.
Disons qu’Abigail et Armando ont chacun leur propre assurance maladie parrainée par l’employeur et qu’ils ont choisi d’ajouter leurs enfants aux deux régimes. L’anniversaire d’Abigail est le 20 août et celui d’Armando le 5 novembre.
Étant donné que l’anniversaire d’Abigail arrive en premier dans l’année (peu importe leur âge, car l’année de naissance n’a pas d’importance), son régime fournira une couverture principale pour les enfants et celui d’Armando sera secondaire.
La règle d’anniversaire fait partie d’une loi modèle de longue date de l’Association nationale des commissaires aux assurances. Les États et les assureurs peuvent utiliser des approches différentes, mais la plupart ont adopté la règle de l’anniversaire comme moyen uniforme et impartial de déterminer la couverture primaire et secondaire dans les situations où un enfant est couvert par les régimes des deux parents.
Bien que la règle de l’anniversaire soit la norme générale, il existe diverses situations où d’autres procédures sont suivies pour déterminer quelle politique est principale :
Si les deux parents ont le même anniversaire, le plan principal sera celui qui est en vigueur depuis le plus longtemps. Ainsi, dans l’exemple ci-dessus, si Abigail et Armando avaient tous deux un anniversaire le 20 août, mais qu’Armando était couvert par son régime depuis 2006, alors qu’Abigail n’était couverte par son régime que depuis 2014, le régime d’Armando serait principal.
Si les parents sont divorcés avec garde partagée et qu’un tribunal n’a pas précisé quel parent est responsable de la couverture maladie des enfants à charge, la règle de l’anniversaire serait utilisée pour déterminer quel régime est principal si les deux parents maintiennent la couverture pour les enfants.
Cependant, il est courant dans un divorce qu’un parent soit responsable du maintien de la couverture. Dans ce scénario, le régime de soins de santé de ce parent serait principal, quels que soient les anniversaires des parents.
Si le parent gardien se remarie ensuite et que le nouveau conjoint a son propre régime d’assurance maladie auquel l’enfant est également ajouté, la couverture du nouveau conjoint devient secondaire, le parent non gardien agissant comme une troisième ligne de couverture, ne couvrant que les frais qui ne sont pas pas payé par les régimes primaires ou secondaires.
Si un parent est couvert par la COBRA ou la couverture de continuation de l’État et que l’autre a une couverture active des employés (et que les enfants sont couverts par les deux régimes), la COBRA ou le plan de continuation de l’État sera secondaire.
Si un jeune adulte est couvert par le régime d’un parent et le régime d’un conjoint, le régime qui les couvre plus longtemps sera généralement le principal. Mais si la couverture des deux régimes prenait effet le même jour, la règle de l’anniversaire s’appliquerait.
Les assureurs examineraient l’anniversaire du parent (ou les anniversaires des deux parents, si la personne est couverte par le régime des deux parents en plus du régime du conjoint) ainsi que l’anniversaire du conjoint pour voir lequel vient en premier dans l’année. La police liée à la personne dont l’anniversaire est le plus tôt serait primaire.
Notez que si un jeune adulte est couvert par le régime de santé d’un parent ainsi que par le régime de son propre employeur, le régime de son propre employeur sera principal et la règle de l’anniversaire ne s’appliquera pas.
Couverture automatique pour une nouvelle personne à charge
Pour pour continuer cette couverture à l’avenir.
Cela fait partie d’un autre modèle de loi, bien que certains États aient défini leurs propres exigences en matière de couverture pour les nouvelles personnes à charge.
Dans les situations où chaque parent a son propre plan de santé, un nouveau-né ou un enfant nouvellement adopté peut se retrouver dans un scénario de coordination des prestations, même si les parents n’ont pas l’intention de maintenir plus d’une police pour l’enfant.
Une histoire de NPR sur un nouveau bébé au Kansas est un bon exemple de coordination inattendue des prestations. Les parents avaient l’intention de couvrir l’enfant sous le seul régime de santé de la mère, qui offrait une couverture plus solide.
Parce que le père avait également son propre plan de santé et que son anniversaire était plus tôt dans l’année, l’assurance de la mère a initialement rejeté les factures, notant qu’elles auraient dû être envoyées d’abord à l’assurance maladie du père.
La situation s’est finalement résolue, l’assurance de la mère prenant en charge les factures que le régime du père n’avait pas payées. Mais il a fallu aux parents plus d’un an à se quereller avec leurs assureurs pour tout régler.
Si vous attendez un nouveau bébé ou avez une adoption en attente et que les deux parents ont leur propre couverture santé, il est important de comprendre comment fonctionnera la coordination des prestations. Vous voudrez discuter avec les deux régimes d’assurance pour voir comment les dépenses médicales potentielles de l’enfant seront traitées.
La naissance ou l’adoption d’un enfant est un événement admissible qui permet à la famille d’apporter des modifications à sa couverture santé. Il peut être dans l’intérêt de la famille de regrouper toute la famille sur une seule police.
Mais si des polices distinctes sont maintenues, vous voudrez vous assurer de comprendre comment l’enfant sera couvert immédiatement après la naissance ou l’adoption, même si vous avez l’intention de n’ajouter l’enfant qu’à la police d’un parent.
En passant, il est important de comprendre que la nouvelle couverture à charge n’est pas nécessairement fournie si le nouveau parent est couvert par l’assurance-maladie de ses propres parents. La loi sur les soins abordables exige que les régimes de santé permettent aux jeunes adultes, même s’ils ne sont plus dépendants de l’impôt, de continuer à bénéficier de la couverture maladie de leurs parents jusqu’à l’âge de 26 ans.
Notez également que le plan de santé n’est pas tenu de couvrir les coûts associés au travail et à l’accouchement pour les personnes à charge, ni ne sont tenus de couvrir les coûts associés à la personne à charge d’une personne à charge. Ainsi, bien que vous puissiez être couvert par le régime d’assurance-maladie d’un parent, votre enfant, son petit-enfant, ne peut probablement pas être ajouté à la police.
Cependant, vous aurez la possibilité d’acheter un plan de marché individuel pour le bébé, ou vous constaterez peut-être qu’il est éligible à Medicaid ou à CHIP en fonction de votre situation financière.
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