Pronostic du cancer du sein triple négatif

Les questions sur le taux de survie et le taux de récidive sont très courantes lorsqu’une personne reçoit un diagnostic de cancer du sein triple négatif. Alors que le pronostic est, en moyenne, plus sombre qu’avec les tumeurs positives pour le récepteur hormonal ou le récepteur du facteur de croissance épidermique humain 2 (HER2), le cancer du sein triple négatif est une maladie très diversifiée.

Sur une note positive, et contrairement aux tumeurs hormono-positives qui récidivent généralement tardivement (après cinq ans), la récidive tardive est moins fréquente avec les tumeurs triple-négatives. L’approbation récente de l’immunothérapie uniquement pour la maladie triple négative est également optimiste.

Cet article examine les facteurs qui peuvent affecter la survie ou la récurrence du cancer du sein triple négatif, ainsi que les taux statistiques des deux. Il traite également de l’espérance de vie avec le stade 4 et des rapports de cas récents de certains survivants de longue date.

Principes de base du triple négatif

Les cancers du sein triple négatif sont des cancers qui n’expriment pas de récepteurs d’œstrogènes ou de progestérone et qui manquent également de surexpression de HER2. Environ 10 à 20 % des tumeurs du sein sont triples négatives au moment du diagnostic.

Ces tumeurs sont plus fréquentes chez les femmes qui présentent des mutations BRCA (en particulier BRCA1), ainsi que certaines mutations du gène non BRCA associées au cancer du sein. Ils sont très rares chez les hommes, avec seulement environ 1% des cancers du sein chez les hommes étant triple négatif.

Il existe moins d’options de traitement pour le cancer du sein triple négatif, car les thérapies hormonales (telles que le tamoxifène ou les inhibiteurs de l’aromatase) et les thérapies ciblant HER2 (telles que Herceptin) sont inefficaces. Cela dit, les tumeurs triples négatives ont tendance à mieux répondre à la chimiothérapie.

Pour les tumeurs métastatiques triple-négatives, un médicament d’immunothérapie a été approuvé en 2018 uniquement pour le cancer du sein triple-négatif.

Dans les premières années suivant un diagnostic, les taux de survie des cancers du sein triple négatif sont plus faibles, mais contrairement aux tumeurs œstrogènes positives qui sont connues pour avoir des récidives tardives, les tumeurs triple négatives sont beaucoup moins susceptibles de réapparaître après cinq ans.

Cela signifie que même si le cancer du sein triple négatif peut être moins «traitable», il peut être plus «curable» (ou du moins conduire à une survie à long terme) chez ceux qui survivent au moins cinq ans.

Tous les cancers du sein triple-négatifs ne sont pas identiques

Avant de discuter de statistiques, il est important de noter que chaque personne et chaque tumeur est différente. Les cancers du sein triple négatif de stade 2A peuvent se comporter de manière très différente.

Bien qu’une discussion dépasse le cadre de cet article, les chercheurs ont tenté de classer les tumeurs triples négatives en classes, dont chacune peut différer considérablement en termes de pronostic.

Facteurs pouvant affecter le pronostic

Un certain nombre de facteurs (en plus des sous-types) peuvent affecter le pronostic du cancer du sein triple négatif. Ceux-ci incluent l’âge et le type de traitement.

Âge

Une étude a révélé que la survie sans maladie et la survie globale à cinq ans étaient significativement plus élevées chez les personnes âgées atteintes d’un cancer du sein triple négatif que chez les personnes plus jeunes, même si les personnes âgées étaient moins susceptibles de recevoir un traitement par radiothérapie et chimiothérapie.

Traitements

Les cancers du sein triple négatif ont tendance à bien répondre à la chimiothérapie, encore mieux que les tumeurs hormono-positives.

La chimiothérapie adjuvante (chimiothérapie administrée après la chirurgie) est associée à une meilleure survie, et cela semble être vrai même pour les petites tumeurs sans envahissement ganglionnaire. L’avantage de la chimiothérapie varie selon le grade de la tumeur, l’avantage de la chimiothérapie étant le plus apparent avec les tumeurs de grade 3.

Étant donné que la majorité des cancers du sein de stade 4 (métastatiques) sont initialement diagnostiqués à un stade précoce mais réapparaissent plus tard avec des métastases à distance, il est utile de commencer par discuter des taux de récidive.

Taux de récurrence

Même avec la chirurgie (et souvent la chimiothérapie et la radiothérapie), les cancers du sein récidivent beaucoup trop fréquemment. En fait, la majorité des cancers du sein de stade 4 (métastatiques) ont été initialement diagnostiqués à un stade précoce et ont récidivé par la suite avec des métastases à distance.

Étant donné que les métastases sont responsables d’environ 90 % des décès liés au cancer du sein, des recherches importantes cherchent des moyens de réduire le risque de récidive.

Selon une étude de 2019, environ 40% des personnes atteintes d’un cancer du sein triple négatif de stade 1 à 3 auront une récidive après un traitement standard, tandis qu’environ 60% auront une survie sans maladie à long terme.

Malheureusement, il n’y a pas eu de moyen clair de déterminer les chances que le cancer du sein triple négatif d’une personne se reproduise, et la recherche est en cours.

L’incidence et le moment de la récidive suivent un schéma différent avec les cancers du sein triple négatif qu’avec la maladie positive.

Récurrence précoce

Comme pour les cancers du sein hormono- ou HER2-positifs, les récidives peuvent être locales, régionales ou distantes (métastatiques). Pourtant, les sites de métastases à distance sont souvent différents.

Les cancers du sein triple négatif sont plus susceptibles de se propager aux « organes viscéraux » tels que le cerveau, le foie et les poumons, et contrairement aux tumeurs positives aux œstrogènes, ils sont moins susceptibles de se propager aux os.

Dans une étude de 2018, le premier site de métastase était le suivant :

• Poumon (31%)

• Cerveau (17,1%)

• Os (9%)

• Foie (6,2%)

• Leptoméningé (1,4%)

• Autres (7,1%)

Récurrence tardive

De nombreux cancers du sein triple négatif diffèrent significativement des tumeurs hormono-positives en ce qu’ils sont moins susceptibles de récidiver tardivement, c’est-à-dire cinq ans ou plus après le diagnostic.

Avec les tumeurs à récepteurs d’œstrogènes positifs, l’incidence de la récidive reste stable pendant au moins 20 ans après le diagnostic, même pour les très petites tumeurs à un stade précoce. En fait, les personnes atteintes d’un cancer du sein à un stade précoce avec récepteurs d’œstrogènes positifs sont plus susceptibles d’avoir une récidive après cinq ans que dans les cinq premières années suivant le diagnostic.

Chez les femmes atteintes de tumeurs hormono-positives qui sont traitées par hormonothérapie pendant cinq ans après la chirurgie et/ou la radiothérapie/chimiothérapie, le taux de récidive à distance entre la cinquième année et la 20e année varie de 14 % pour les petites tumeurs sans envahissement ganglionnaire (T1N0) à 47 % pour les grosses tumeurs qui se sont propagées aux ganglions lymphatiques (T2N4-9).

La plus faible incidence de récidive tardive avec le cancer du sein triple négatif n’était pas aussi claire jusqu’à récemment, car de nombreuses études n’ont duré que cinq ans en examinant la récidive et la survie.

Une étude de 2018, cependant, a examiné des personnes atteintes d’un cancer du sein triple négatif qui étaient indemnes de maladie cinq ans après leur diagnostic. Parmi ce groupe, le taux sans récidive à 10 ans était de 97 % et le taux sans récidive à 15 ans était de 95 %.

Étant donné que cette étude a commencé avant que la définition du cancer du sein triple négatif ne change, elle incluait des personnes présentant des tumeurs à faible taux d’œstrogènes (1 % à 10 %). Dans l’ensemble, seulement 5% des personnes qui ont survécu pendant cinq ans après leur diagnostic ont eu une récidive.

Les raisons de ces différences entre les tumeurs hormono-positives et hormono-négatives ne sont pas certaines, mais la « dormance tumorale » ou la capacité des cellules cancéreuses à rester dormantes pendant de longues périodes semble être plus importante dans les tumeurs œstrogène-positives.

Survie post-récidive

Si vous avez un cancer du sein triple négatif de stade 4, vous vous demandez peut-être combien de temps les gens peuvent vivre avec la maladie. Malheureusement, les taux de survie après une récidive à distance d’un cancer du sein triple négatif sont inférieurs à ceux des tumeurs positives. Cela dit, les taux de survie sont des statistiques et ne tiennent pas compte des nouveaux traitements qui ont été publiés au cours des dernières années.

Une étude de 2018 portait spécifiquement sur la survie post-récurrence chez les personnes atteintes d’un cancer du sein triple négatif. Le taux de survie global à trois ans était de 44% et le taux de survie global à cinq ans était de 27%.

La survie post-récidive semble varier avec les sites de métastases, le pronostic étant meilleur avec les métastases osseuses qu’avec les métastases vers d’autres organes. Les personnes qui ont une seule métastase ont également de meilleurs taux de survie que celles qui ont plusieurs métastases.

Taux de survie

L’American Cancer Society répartit les taux de survie à cinq ans en trois catégories :

• Locale (91 %)
• Régional (65%)
• Lointain (11%)

Y a-t-il des survivants à long terme ?

Les traitements récents pourraient modifier les perspectives à long terme d’au moins certaines personnes atteintes d’un cancer du sein métastatique triple négatif, selon deux rapports de 2019.

Dans un rapport, une femme est actuellement à 15 ans de son diagnostic de cancer du sein triple négatif de stade 4 sans aucun signe de maladie. Elle a reçu à la fois une chimiothérapie métronomique et une immunothérapie.

Dans un autre rapport, une femme a obtenu une réponse complète au traitement (également à la chimiothérapie et à l’immunothérapie) et est à sept ans de son diagnostic de maladie métastatique sans signe de récidive.

Une note sur les statistiques

Les taux de survie sont des statistiques. En tant que tels, ils ont tendance à nous dire comment la personne «moyenne» réagira avec un cancer du sein «moyen» triple négatif. Mais les gens et les tumeurs ne sont pas des statistiques. Certaines personnes feront mieux, et certaines personnes feront pire.

Très important, les statistiques datent généralement de plusieurs années. Afin de calculer les taux de survie à cinq ans, une personne devrait avoir été diagnostiquée au moins cinq ans auparavant, et il y a un décalage. Le traitement du cancer du sein triple négatif évolue et de nouveaux médicaments ont été approuvés.

Nouveaux médicaments pour le cancer du sein métastatique

Les médicaments d’immunothérapie appelés inhibiteurs de point de contrôle ont conduit à une amélioration significative des taux de survie pour le cancer du poumon et le mélanome.

En 2019, Tecentriq (atezolizumab) est devenu le premier médicament d’immunothérapie à être approuvé pour le cancer du sein triple négatif métastatique ou localement avancé mais non résécable (ce qui signifie qu’il ne peut pas être retiré chirurgicalement). Cependant, en août 2021, le fabricant de Tecentriq a volontairement retiré cette indication aux États-Unis.

Cependant, également en 2021, la Food and Drug Administration (FDA) a approuvé Keytruda (pembrolizumab) pour le cancer du sein triple négatif à haut risque et à un stade précoce. Il est utilisé en association avec une chimiothérapie en tant que traitement néoadjuvant (administré avant le traitement principal, généralement une intervention chirurgicale, pour réduire la taille de la tumeur), puis poursuivi en monothérapie en tant que traitement adjuvant (après la chirurgie).

Les inhibiteurs de PARP sont une autre classe de médicaments qui peuvent modifier les taux de survie à l’avenir, en particulier chez les femmes atteintes d’un cancer du sein héréditaire (mutations BRCA et non BRCA).

Pour les métastases osseuses, les médicaments de modification osseuse peuvent être efficaces à la fois pour traiter les métastases et éventuellement réduire le développement de nouvelles métastases dans l’os.

Enfin, pour les personnes qui n’ont qu’une ou quelques métastases (oligométastases), le traitement local de ces métastases peut être une option. Bien que les études soient récentes, le traitement des oligométastases peut améliorer la survie ou même conduire à une survie à long terme pour une minorité de personnes.

De plus, pour certaines personnes traitées par immunothérapie, les radiations locales (telles que la radiothérapie stéréotaxique/le cyber-couteau) peuvent améliorer la réponse de l’immunothérapie, ce que l’on appelle l’effet abscopal. Étant donné que l’immunothérapie est un ajout si récent au cancer du sein, on ne sait pas à quel point cette réponse peut être courante ou si elle sera vue du tout.

Les statistiques ne tiennent pas compte des récidives tardives

Lorsque l’on compare le cancer du sein triple négatif aux tumeurs positives, il est important de garder à l’esprit les récidives tardives. La plupart des statistiques sont présentées sous forme de taux de survie à cinq ans, et dans ce contexte, le cancer du sein triple négatif peut sembler plus inquiétant. Mais en regardant des périodes plus longues, disons 20 ans après le diagnostic, cela peut être différent.

Il peut être déchirant d’être diagnostiqué avec une maladie associée à un mauvais pronostic. Nous ne pouvons pas ignorer la menace de récidives précoces, et de meilleurs traitements sont nécessaires.

Pour ceux qui survivent les cinq premières années suivant leur diagnostic, cependant, un diagnostic de maladie triple négative peut réduire la peur de la récidive, au moins dans une faible mesure.