Pourquoi votre assurance maladie ne paiera pas vos soins de santé

Lorsque votre fournisseur de soins de santé recommande un test, un médicament ou une intervention et que votre assurance maladie ne le paiera pas, cela peut être effrayant. S’il existe un autre test, médicament ou procédure qui fonctionnera et que votre régime d’assurance-maladie couvrira, alors cette situation n’est qu’une nuisance irritante. Mais, si le test, le médicament ou la procédure est la seule chose qui fonctionnera, la situation peut mettre la vie en danger.

Lorsque cette demande ou ce refus de pré-autorisation vous arrive, il est courant d’être en colère et de vouloir lutter contre le refus. Cependant, avant de consacrer votre énergie à cette bataille, assurez-vous d’abord de savoir exactement ce qui s’est passé et pourquoi votre plan de santé ne paiera pas.

En enquêtant sur la cause du refus de réclamation ou du refus de votre demande de pré-autorisation, vous obtiendrez des informations précieuses sur les normes de traitement pour votre problème médical particulier, ainsi que sur la façon dont votre compagnie d’assurance maladie « pense ». Vous serez un guerrier plus compétent si une bagarre avec votre compagnie d’assurance maladie s’avère nécessaire.

Raisons pour lesquelles votre assurance maladie ne paiera pas les soins dont votre fournisseur de soins de santé dit avoir besoin

1. Ce dont vous avez besoin n’est pas une prestation couverte par votre régime d’assurance-maladie.

Lorsque votre régime d’assurance-maladie rejette votre demande ou votre demande de préautorisation pour cette raison, cela signifie essentiellement que votre police ne couvre pas ce test, ce traitement ou ce médicament, quelles que soient les circonstances.

Votre assureur doit savoir exactement quelles prestations votre police offre et ce qui n’est pas couvert, mais parfois votre assureur se trompe. Vérifiez attentivement votre police. Si votre assurance maladie est liée à votre travail, vérifiez auprès de votre bureau des avantages sociaux pour voir si vous avez réellement une couverture pour le service qui, selon votre assurance maladie, n’est pas couvert.

Aux États-Unis, les régimes de santé individuels et de petit groupe avec des dates d’entrée en vigueur de janvier 2014 ou plus tard doivent couvrir les prestations de santé essentielles de l’Affordable Care Act, mais les régimes de grands groupes basés sur les employeurs et les régimes de droits acquis/grand-mère n’ont pas à fournir les mêmes couverture. [In most states, « small group » means an employer with up to 50 employees. But in California, Colorado, New York, and Vermont, groups with up to 100 employees are considered small groups, which means their health plans cover the essential health benefits unless they’re grandfathered.]

Si vous pensez que l’on vous refuse les avantages de la couverture que votre police dit que vous avez réellement, suivez la procédure d’appel décrite dans le livret de votre régime d’assurance-maladie. En outre, demandez l’aide de votre bureau d’avantages sociaux si votre couverture est basée sur l’emploi, ou du commissaire aux assurances de votre état (sachez que si votre régime est un régime auto-assuré parrainé par l’employeur, le commissaire aux assurances ne pourra pas vous aider vous, car les régimes autoassurés ne sont pas réglementés au niveau de l’État).

2. Vous avez reçu les soins d’un fournisseur hors réseau lorsque la couverture de votre régime de santé est limitée aux fournisseurs du réseau.

Si vous avez un HMO ou un EPO, à quelques exceptions près, votre couverture est limitée aux prestataires en réseau avec lesquels votre régime de santé a un contrat. Votre assurance maladie ne paiera pas si vous utilisez un fournisseur hors réseau.

Si vous demandez une pré-autorisation et que votre demande de pré-autorisation a été refusée en raison du fournisseur que vous avez choisi, vous pouvez simplement soumettre à nouveau la demande en utilisant un fournisseur du réseau plutôt qu’un fournisseur hors réseau.

Cependant, si vous avez déjà reçu les soins et que votre régime d’assurance-maladie ne paiera pas votre demande parce que vous êtes sorti du réseau, vous allez avoir un combat plus difficile entre vos mains. Vous pouvez réussir si vous pouvez prouver qu’aucun fournisseur du réseau n’était capable de fournir ce service particulier, vous avez donc dû vous retirer du réseau. Vous pourriez également réussir si vous pouvez prouver qu’il s’agissait d’une urgence et que vous vous êtes rendu chez le fournisseur le plus proche capable de prodiguer les soins dont vous aviez besoin.

3. Votre régime d’assurance-maladie ne pense pas que le test, le traitement ou le médicament est médicalement nécessaire.

Si votre demande de règlement ou de pré-autorisation a fait l’objet d’un refus de nécessité médicale, il semble que votre assurance maladie ne paiera pas car elle pense que vous n’avez pas vraiment besoin des soins recommandés par votre fournisseur de soins de santé. C’est peut-être ce que dit réellement votre plan de santé, mais ce n’est peut-être pas le cas.

Il existe des raisons pour lesquelles un refus de nécessité médicale ne signifie pas vraiment que votre régime d’assurance-maladie pense que les soins sont inutiles. Afin de comprendre exactement ce que signifie exactement votre refus de nécessité médicale, vous devrez creuser. La bonne nouvelle, c’est que ces recherches pourraient bien vous montrer la voie à suivre pour faire approuver votre demande de pré-autorisation ou faire payer votre réclamation, si vous modifiez un peu votre approche.

Si vous avez reçu une demande de règlement ou une pré-autorisation pour des raisons médicales, il s’agit d’un scénario dans lequel vous pouvez et devez demander l’aide de votre praticien. Votre fournisseur de soins de santé a recommandé le service pour une raison, et il sera en mesure de communiquer cette raison à votre assureur. Dans certains cas, l’assureur peut alors approuver la procédure, ou ils peuvent travailler avec votre praticien pour approuver une autre approche que l’assureur et le fournisseur de soins de santé considèrent médicalement nécessaire.

Pour les régimes de santé sans droits acquis, la Loi sur les soins abordables garantit aux consommateurs le droit à un processus d’appel interne et externe. Alors si votre demande ou pré-autorisation est refusée, n’abandonnez pas ! Vous et votre fournisseur de soins de santé pouvez travailler ensemble pour naviguer dans le processus d’appel, et vous pouvez constater que votre procédure est approuvée ou qu’un autre arrangement est conclu qui vous permet de toujours avoir une couverture pour les soins qui seront appropriés à votre situation.

4. Votre régime d’assurance-maladie ne vous reconnaît pas en tant que membre bénéficiaire, et d’autres confusions.

Ce type de scénario est plus courant que la plupart des gens ne l’imaginent. Dans le système de santé complexe d’aujourd’hui, les informations sur votre couverture doivent passer correctement de votre employeur, courtier d’assurance ou bourse d’assurance maladie à votre plan de santé. S’il y a un problème ou un retard n’importe où en cours de route, il peut sembler que vous n’avez pas d’assurance maladie, même si vous en avez réellement.

Dans le même ordre d’idées, il est courant que les assureurs-maladie sous-traitent à une société de gestion médicale la prise de décision quant à la prise en charge ou non de votre test, traitement ou médicament. Dans ce cas, les informations sur votre couverture doivent passer correctement de votre plan de santé à l’entrepreneur en gestion médicale. De même, les informations sur votre situation médicale doivent circuler correctement du bureau de votre fournisseur de soins de santé au plan de santé ou à son entrepreneur en gestion médicale. Tout problème dans le flux de ces informations peut entraîner un refus de réclamation ou un refus de votre demande de pré-autorisation.

La bonne nouvelle est que ces refus de réclamation ou refus de pré-autorisation peuvent être relativement faciles à annuler une fois que vous comprenez exactement quel est le problème. Pour plus d’informations, consultez « Comment des confusions stupides entraînent un refus de réclamation d’assurance maladie ».

5. Vous n’avez pas obtenu la bonne référence ou l’autorisation préalable

Selon les règles de votre régime d’assurance-maladie, vous devrez peut-être obtenir une recommandation de votre fournisseur de soins primaires et/ou une autorisation préalable approuvée avant de recevoir divers types de soins médicaux. Si vous ne l’avez pas fait, vous pourriez être confronté à un refus de réclamation. Par exemple, vous avez peut-être l’habitude d’avoir un PPO qui vous permet de vous adresser à un spécialiste et vous avez oublié que votre nouveau HMO nécessite une référence de votre médecin de famille.

Selon les circonstances, vous pourriez ne pas avoir de chance. Mais vous pourrez peut-être demander à votre assureur de travailler avec vous à ce sujet si votre médecin traitant peut fournir une déclaration à votre assureur sur la nécessité des services que vous avez reçus.

6. Votre séjour à l’hôpital a été classé à tort comme patient hospitalisé par rapport à l’observation.

Si Medicare ou votre régime d’assurance-maladie refuse de payer un séjour à l’hôpital, la raison peut être liée à un désaccord sur le statut correct de votre hospitalisation plutôt qu’à un désaccord sur le fait de savoir si vous aviez réellement besoin de soins. Lorsque les patients sont placés à l’hôpital, ils se voient attribuer un statut d’observation ou un statut d’hospitalisation selon un ensemble complexe de règles et de directives.

Parfois, l’hôpital et votre fournisseur de soins de santé peuvent penser que vous devriez être hospitalisé, tandis que Medicare ou votre régime d’assurance-maladie pense que vous auriez dû être hospitalisé en observation. Voici le hic : si vous êtes admis avec le mauvais statut, votre régime d’assurance-maladie ou Medicare pourrait refuser de payer l’intégralité de l’admission même si votre assureur convient que vous aviez besoin des soins fournis par l’hôpital. C’est un peu comme une faute technique.