Les copays comptent-ils dans votre franchise d’assurance maladie ?

Lorsque les franchises d’assurance-maladie sont souvent mesurées en milliers de dollars, les quotes-parts – le montant fixe (généralement compris entre 25 $ et 75 $) que vous devez chaque fois que vous allez chez le médecin ou remplissez une ordonnance – peuvent sembler être un simple changement. Mais les quotes-parts s’additionnent vraiment lorsque vous avez des problèmes de santé en cours. Et pour les services plus coûteux, comme les soins d’urgence et les visites aux urgences, les quotes-parts peuvent être de 100 $ ou plus. Et vous vous demandez peut-être : les quotes-parts sont-elles prises en compte dans votre franchise d’assurance maladie ? Réduisez-vous votre franchise massive chaque fois que vous payez la quote-part de 30 $ pour votre ordonnance de thyroïde ou de cholestérol ?

Il est naturel de grincer des dents quand on pense à votre franchise d’assurance maladie, souvent de quelques milliers de dollars. La budgétisation de votre franchise d’assurance maladie est devenue un must pour les personnes financièrement averties qui ne sont pas riches. Mais, il est difficile de suivre vos progrès vers le respect de votre franchise si vous ne comprenez pas exactement ce qui compte pour cela.

Le fait que votre quote-part soit prise en compte ou non dans votre franchise dépend de la façon dont votre régime d’assurance-maladie a structuré ses exigences en matière de partage des coûts. La plupart des régimes ne tiennent pas compte de votre quote-part dans votre franchise d’assurance-maladie. Cependant, votre plan pourrait. Les exigences de partage des coûts des régimes de santé changent chaque année, car les régimes de santé recherchent de nouvelles façons rentables et conviviales de structurer les exigences de partage des coûts.

Comment en êtes-vous sûr ? Tout d’abord, vérifiez votre Sommaire des garanties et de la couverture. Portez une attention particulière aux mathématiques dans les exemples. Si ce n’est toujours pas clair, vous devrez peut-être appeler le numéro de membre sur votre carte d’assurance-maladie et demander.

Mais en général, vous devez vous attendre à ce que votre quote-part ne soit pas prise en compte dans votre franchise. Cependant, ils seront pris en compte dans le montant maximum de vos dépenses (à moins que vous n’ayez un plan bénéficiant d’un droit de grand-mère ou de droits acquis qui utilise des règles différentes pour les frais remboursables).

Les copays peuvent s’additionner rapidement

Les quotes-parts s’additionnent. Si vous consultez fréquemment le médecin ou remplissez régulièrement des ordonnances, les quotes-parts créditées sur votre franchise vous seront utiles (mais encore une fois, rappelez-vous que même s’ils ne sont pas pris en compte dans votre franchise, ils comptent probablement toujours dans le montant maximum hors de votre régime. -montant de poche). La plupart des régimes de santé appliquent le coût de certains services à la franchise et utilisent des quotes-parts pour des services distincts, ce qui signifie que vos quotes-parts et vos obligations déductibles ne s’appliqueront généralement pas au même service.

Mais gardez à l’esprit que deux « services » différents peuvent être fournis simultanément, comme une visite au bureau qui comprend des travaux de laboratoire, la visite au bureau ayant une quote-part et le travail de laboratoire ayant des frais distincts qui comptent dans votre franchise.

Disons que votre assurance maladie est structurée comme ceci :

• Franchise de 1 000 $
• Copay de 30 $ pour voir votre médecin de soins primaires
• Copay de 60 $ pour consulter un médecin spécialiste
• Une quote-part de 25 $ pour remplir une ordonnance pour un médicament générique
• Une quote-part de 45 $ pour l’exécution d’une ordonnance pour un médicament de marque

En janvier, on vous diagnostique un diabète. Vous voyez votre PCP trois fois et on vous prescrit un médicament générique et un médicament de marque. Vos quotes-parts de janvier sont de 30 $ + 30 $ + 30 $ + 25 $ + 45 $ = 160 $.

Votre PCP n’est pas satisfaite de votre contrôle du diabète, alors en février, elle vous envoie voir un endocrinologue, un médecin spécialisé dans le diabète et les problèmes hormonaux. Vous voyez le spécialiste et renouvelez vos deux ordonnances. Vos quotes-parts de février sont de 60 $ + 25 $ + 45 $ = 130 $. Mais l’endocrinologue commande également une série de tests et de laboratoires, qui ne sont pas couverts par la quote-part de visite au bureau du spécialiste, car ils sont plutôt pris en compte dans votre franchise. Vous finissez par payer 240 $ pour les tests, et cela compte dans votre franchise.

En mars, vous voyez l’endocrinologue deux fois. Elle change vos prescriptions ; vous êtes maintenant sur deux médicaments de marque. Vos quotes-parts de mars sont de 60 $ + 60 $ + 45 $ + 45 $ = 210 $. En mars, votre endocrinologue commande également un autre test et cela vous coûte 130 $ (encore une fois, cela est pris en compte dans votre franchise et vous devez le payer en plus de la quote-part qui vous est facturée pour consulter le médecin).

À la fin du mois de mars, vous avez payé un total de 500 $ en quote-part pour les visites au cabinet et les ordonnances, plus 370 $ pour votre franchise. Vous devez toujours dépenser 630 $ (sans compter les quotes-parts) avant que votre franchise ne soit atteinte pour l’année.

Les plans conformes à l’ACA comptent les quotes-parts vers votre maximum à débourser

Bien qu’il soit rare de rencontrer un plan qui comptabilise les quotes-parts dans la franchise, tous les plans conformes à l’ACA comptent les quotes-parts (pour les services considérés comme des avantages essentiels pour la santé) dans votre montant annuel maximal, et il existe une limite supérieure en termes de quel peut être le montant maximum de votre déboursé, en supposant que vous recevez tous vos soins de la part de prestataires médicaux faisant partie du réseau de votre régime de santé. Tant que votre plan ne bénéficie pas de droits acquis ou de droits acquis, vos dépenses totales en réseau ne peuvent pas dépasser 8 850 $ pour une personne seule en 2021.

La plupart des régimes d’assurance-maladie ont des limites inférieures à ces plafonds, vous pouvez donc avoir un régime dont le plafond est beaucoup plus bas sur le niveau de vos frais sur le réseau au cours de l’année. Mais Original Medicare – sans couverture supplémentaire – fonctionne différemment et n’a pas de plafond sur les frais remboursables.

La plupart des gens ne finissent pas par atteindre leur montant maximum pour l’année. Mais si vous le faites, il peut s’agir de n’importe quelle combinaison de quotes-parts, de franchise et de coassurance qui vous permet d’atteindre la limite. Si vous avez de nombreux services auxquels une quote-part s’applique, vous pouvez finir par atteindre votre limite de débours en raison uniquement de la quote-part, sans avoir à payer du tout votre franchise (dans ce scénario, vous n’auriez pas à respecter votre franchise pour l’année, même si vous avez eu besoin par la suite de soins plus tard dans l’année pour laquelle la franchise s’appliquerait normalement).

Dans l’exemple ci-dessus, lorsque vous avez dépensé 500 $ en quote-part et 370 $ pour votre franchise à la fin du mois de mars, vous avez dépensé 870 $ pour le montant total des déboursés de votre plan pour l’année. Mais selon la structure de votre plan, vous pourriez avoir encore plusieurs milliers de dollars à dépenser avant que votre plan ne commence à couvrir 100 % de vos soins pour le reste de l’année.