L’avis sommaire sur l’assurance-maladie : comment lire votre facture d’assurance-maladie

Vous ne voulez pas payer plus que nécessaire, mais si vous ne lisez pas votre facture d’assurance-maladie, vous pouvez le faire. Les avis récapitulatifs de Medicare décrivent les soins que vous avez reçus, le montant couvert par Medicare et le montant qui vous sera facturé. Apprenez à lire vos déclarations d’assurance-maladie pour vous assurer qu’elles sont exactes. C’est le meilleur moyen de vous protéger contre la fraude et les abus de Medicare.

L’avis de résumé de l’assurance-maladie

Si vous bénéficiez de Medicare Original (Partie A et Partie B), vous recevrez une notification récapitulative Medicare (MSN) trimestriellement, c’est-à-dire tous les 3 mois. Vous recevrez des MSN distincts pour la couverture Partie A et Partie B.

Authenticité

Un MSN est une déclaration détaillée sur les services qui ont été facturés à Medicare au cours de cette période, mais n’est pas une facture en soi. CECI N’EST PAS UNE FACTURE sera imprimé en lettres majuscules en gras en haut du relevé.

Un logo pour les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) se trouve également dans la partie d’en-tête de la page 1. Si l’un de ces marqueurs est absent de votre avis sommaire Medicare, il peut s’agir d’une fraude.

Assurez-vous également que votre nom, votre adresse et votre numéro d’assurance-maladie sont exacts. S’il y a des divergences avec vos informations démographiques, veuillez contacter immédiatement Medicare au 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) pour les corriger.

Franchises

Votre statut de franchise sera indiqué dans la colonne de gauche à la page 1.

Partie A

Les franchises pour la partie A sont basées sur les périodes de prestations. Une période de prestations est une période qui commence lorsque vous êtes hospitalisé ou placé dans un établissement de soins infirmiers qualifié. Il prend fin lorsque vous n’avez pas reçu de soins hospitaliers ou de soins infirmiers qualifiés pendant 60 jours consécutifs.

Vous paierez une franchise pour chaque période de prestations et plusieurs franchises peuvent être répertoriées ici. En 2020, chaque franchise coûte 1 408 $.

Partie B

Il existe une franchise annuelle pour la partie B. Le montant annuel (198 $ en 2020) sera indiqué ici ainsi que tout montant que vous avez payé pour cette franchise au cours de cette année civile. L’assurance-maladie ne commencera pas à payer les soins tant que vous n’aurez pas payé le montant total de la franchise.

Réclamations

La page 1 de votre avis récapitulatif d’assurance-maladie répertorie un bref aperçu de « Vos réclamations et frais pour cette période ». Ce résumé se trouve dans la colonne de droite et vous permet de savoir si Medicare a refusé la couverture de certains services ce trimestre et combien vous pouvez vous attendre à être facturé. La page 3 fournit un résumé plus détaillé de chaque service et de ses frais.

Partie A

La page 1 répertoriera un résumé des « Installations avec réclamations pour cette période » ainsi que les dates auxquelles les services ont été fournis. La page 3 listera chaque service fourni avec les catégories suivantes :

• Jours de prestations utilisés : Cela vous permet de savoir combien de jours vous avez utilisés au cours d’une période de prestations donnée. Il est important de le noter, car une coassurance vous sera facturée pour tous les jours d’hospitalisation après 60 jours ou pour tout jour dans un établissement de soins infirmiers qualifié après 20 jours.

• Réclamation approuvée : cela vous permet de savoir si Medicare a couvert le service.

• Frais non couverts : cela vous permet de connaître le montant en dollars de tous les services dont la couverture n’est pas approuvée par Medicare.

• Montant payé par Medicare : Cela vous permet de connaître le montant total payé par Medicare pour les services couverts.

• Vous pouvez être facturé au maximum : cela vous permet de savoir combien vous pouvez être facturé pour les services que vous avez reçus.

Partie B

La page 1 répertoriera un résumé des « fournisseurs ayant fait des réclamations pour cette période » ainsi que les dates auxquelles les services ont été fournis. La page 3 listera chaque service fourni avec les catégories suivantes :

• Service Approved : Cela vous permet de savoir si Medicare a couvert le service.

• Montant facturé par le fournisseur : cela vous permet de savoir combien un fournisseur a facturé pour un service donné. Les prestataires de soins de santé qui acceptent Medicare pour le paiement se divisent en deux catégories. Ceux qui acceptent de ne pas payer plus que ce que Medicare recommande dans le barème des frais annuels sont appelés fournisseurs participants. Les fournisseurs non participants peuvent ajouter des frais de limitation jusqu’à 15 % de plus que ce qui est recommandé dans le barème des frais.

• Montant approuvé par Medicare : Cela vous permet de connaître le montant en dollars de tous les services approuvés pour une couverture par Medicare. L’assurance-maladie ne couvre pas les frais de limitation.

• Montant payé par Medicare : Cela vous permet de connaître le montant total payé par Medicare pour les services couverts. Medicare couvre 80 % du coût de la plupart des services, mais paiera 100 % des coûts des services de soins préventifs s’ils sont commandés par un fournisseur participant.

• Vous pouvez être facturé au maximum : cela vous permet de savoir combien vous pouvez être facturé pour les services que vous avez reçus.

Régimes de médicaments sur ordonnance Medicare Advantage et Partie D

Si vous bénéficiez d’un régime Medicare Advantage (Part C) ou Medicare Part D, vous ne recevrez pas de notification de résumé Medicare de CMS. Vous recevrez un relevé directement de la compagnie d’assurance qui parraine votre régime. Le document que vous recevez s’appelle une explication des avantages (EOB).

Votre plan d’assurance-maladie commercial vous enverra un EOB mensuellement. Des informations similaires vous seront présentées comme sur l’avis de résumé de l’assurance-maladie. Comme un MSN, un EOB n’est pas une facture.

Comment utiliser le MSN et l’EOB

Que vous receviez un avis sommaire de Medicare ou une explication des prestations, il est important de conserver des copies de ces déclarations pour vos dossiers. Vous pouvez les comparer à toutes les factures médicales que vous recevez. Nous vous encourageons également à conserver un journal de tous les services que vous recevez et des jours pour vous assurer que vous n’êtes pas facturé de manière incorrecte.

Recherchez les noms d’installations inconnus. Il y a de fortes chances que vous sachiez où vous avez reçu vos soins. Si votre relevé répertorie des services dans un endroit inconnu, vérifiez si votre fournisseur de soins de santé travaille dans plusieurs bureaux. Il peut facturer tous les services qu’il effectue à partir d’un bureau et les frais pourraient être légitimes.

Recherchez les noms de fournisseurs inconnus. Si vous ne connaissez pas le nom d’un professionnel de la santé, demandez-vous pourquoi. Est-ce le nom d’un autre fournisseur dans un bureau qui s’occupait de vous ? Un autre fournisseur de soins de santé a-t-il remplacé votre fournisseur de soins de santé habituel en son absence ? Avez-vous été hospitalisé et consulté plusieurs prestataires de soins pendant votre séjour ?

Vérifiez les dates de service. Assurez-vous que les dates de service correspondent aux dates auxquelles vous avez réellement reçu des soins.

Recherchez les frais en double. Des frais en double peuvent être justifiés (par exemple, vous avez reçu plusieurs doses d’un médicament pendant un séjour à l’hôpital) ou ils pourraient être erronés.

Comparez vos factures médicales réelles avec le « maximum que vous pouvez être facturé » : les prestataires de soins de santé ne peuvent pas vous facturer plus pour un service approuvé par Medicare pour compenser ce que Medicare ne paie pas. C’est ce qu’on appelle la facturation du solde et c’est contraire à la loi.

Vérifiez si vous avez signé un avis de bénéficiaire avancé (ABN) pour tous les services que Medicare n’a pas approuvés. Vous n’êtes pas tenu de payer pour ces services à moins que vous n’ayez signé au préalable un avis préalable de bénéficiaire. L’ABN est une reconnaissance que Medicare peut ne pas couvrir le service et que vous êtes prêt à payer de votre poche pour le service.

Si vous avez signé un ABN, il n’est pas valide s’il est illisible, s’il est signé après que le service a été effectué, ou s’il est incomplet. Vous devez contacter votre cabinet médical pour voir s’il existe une copie d’un ABN dans les dossiers de ce service.

Prendre part

Chaque fois que vous voyez quelque chose qui ne correspond pas à vos dossiers, contactez votre fournisseur de soins de santé ou votre cabinet médical pour obtenir des éclaircissements. Il pourrait y avoir eu un malentendu ou une véritable erreur de facturation. Dans le pire des cas, cela pourrait être un signe de fraude et d’abus de Medicare.

Si vous soupçonnez une fraude ou un vol d’identité de Medicare, vous devez signaler l’incident dès que possible. Contactez Medicare au 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), le Bureau de l’inspecteur général au 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477) ou la Federal Trade Commission ( FTC) au 1-877-FTC-HELP (1-877-382-4357).

Trop de gens supposent que leurs factures de soins de santé sont exactes et les paient directement. Vous pourriez être à risque de surfacturation ou de fraude à l’assurance-maladie. Apprenez à lire votre avis de résumé d’assurance-maladie pour vous assurer que vous ne payez pas plus que votre juste part.