Aperçu de l’assurance maladie catastrophique

L’assurance maladie catastrophique est un type spécifique de couverture maladie défini en vertu de la Loi sur les soins abordables. Avant l’ACA, « couverture catastrophique » était un terme générique qui faisait référence à tout type de régime de santé avec des frais remboursables élevés et une couverture limitée pour les besoins de santé courants. Mais l’ACA a créé des plans de santé catastrophiques comme un nouveau type de plan disponible sur le marché individuel. Comme défini par l’ACA, les plans catastrophiques ne sont pas disponibles en tant que couverture parrainée par l’employeur.

Régimes catastrophiques : ce qu’ils couvrent et comment ils fonctionnent

Les plans catastrophiques serviront de filet de sécurité financière au cas où vous auriez des frais médicaux très élevés au cours de l’année. Ils comprennent également les mêmes prestations de soins préventifs entièrement couvertes que tous les plans conformes à l’ACA, ainsi que trois visites de bureau non préventives par an qui sont couvertes par une quote-part, même si vous n’avez pas encore atteint votre franchise.

Et bien que la plupart des services soient pris en compte dans la franchise jusqu’à ce que vous la remplissiez, les prestations de santé essentielles sont couvertes par tous les régimes en cas de catastrophe (« couvert » signifie que les coûts sont pris en compte dans la franchise jusqu’à ce que vous la remplissiez, puis le régime de santé paie le reste de vos besoins essentiels en prestations de santé pour le reste de l’année).

Mais à part les soins préventifs spécifiques et jusqu’à trois visites non préventives au cabinet, vous devez respecter votre franchise avant que votre régime d’assurance maladie ne commence à payer pour vos soins (bien que vous puissiez payer les tarifs négociés du régime d’assurance-maladie pendant cette période. , au lieu d’avoir à payer le montant total facturé par le fournisseur de soins de santé).

Et la franchise sur un plan de santé catastrophique est si élevée que la plupart des inscrits ne la respectent pas au cours d’une année donnée. C’est égal au maximum annuel, donc pour les plans de santé 2021, c’est 8 550 $. Cela signifie qu’il n’y a pas de coassurance sur les plans catastrophiques – une fois que vous atteignez la franchise, le plan commencera à payer 100 % de vos services couverts pour le reste de l’année.

Donc, si vous vous retrouvez avec une année où vos frais médicaux sont très élevés, votre plan catastrophique entrera en vigueur et commencera à payer vos dépenses. Et accumuler plus de 8 550 $ en frais médicaux est beaucoup plus facile que vous ne le pensez. Tout type de soins hospitaliers pour patients hospitalisés est presque garanti pour vous y conduire, de même que de nombreuses procédures ambulatoires.

Qu’est-ce qui définit un plan de santé catastrophique

Assurance maladie catastrophique proposée sur les bourses d’assurance maladie de l’Affordable Care Act (et en dehors des bourses) :

• Limites qui peuvent s’inscrire. Tout le monde n’a pas le droit d’acheter un plan catastrophique.

• Les subventions de primes ne peuvent pas être utilisées pour aider à payer les primes mensuelles.

• A une franchise très élevée, égale à la limite maximale autorisée. (L’ACA exige du gouvernement fédéral qu’il fixe une limite à la hauteur des plafonds de dépenses des régimes d’assurance-maladie. Cela change chaque année, de sorte que les franchises des régimes d’assurance-maladie catastrophiques changent également chaque année. En 2014, elle était de 6 350 $, mais il est passé à 8 550 $ en 2021.)
• Couvre tous les avantages essentiels pour la santé, y compris certains soins préventifs, sans frais remboursables.
• Couvre trois visites de bureau de soins primaires non préventifs chaque année avec une quote-part (autre que cela, le membre paie ses propres frais jusqu’à ce que la franchise soit atteinte).

Les franchises des régimes d’assurance-maladie catastrophiques ont tendance à être beaucoup plus élevées que les franchises des autres régimes, bien qu’il soit courant de voir des régimes de bronze avec des montants maximums similaires et une franchise presque aussi élevée (les régimes de bronze ont souvent des franchises légèrement inférieures, puis certain niveau de coassurance jusqu’à ce que le maximum des débours soit atteint, alors que la franchise d’un plan catastrophique utilise le plein maximum des débours).

Une fois que vous avez payé suffisamment de votre poche pour couvrir la franchise, votre régime d’assurance maladie catastrophique commencera à payer 100 % de vos dépenses de santé couvertes, tant que vous restez dans le réseau.

Qu’est-ce qu’une dépense de soins de santé couverte? Un plan catastrophique doit couvrir les mêmes prestations de santé essentielles que tous les autres plans de santé Obamacare doivent couvrir. Par exemple, il doit payer les soins médicalement nécessaires comme les visites chez le médecin, les soins hospitaliers, les chirurgies, les analyses de sang, les soins de maternité, les soins de santé mentale et le traitement de la toxicomanie. Cependant, il ne commencera pas à payer ces prestations tant que vous n’aurez pas payé votre franchise.

Il y a deux exceptions à cette règle :

• L’assurance maladie catastrophique doit payer certains soins de santé préventifs même si vous n’avez pas payé votre franchise. Cela inclut des choses comme votre vaccin antigrippal annuel, votre mammographie de dépistage, votre visite chez une femme en bonne santé et votre contraception (mais notez que tous les soins de santé préventifs ne sont pas entièrement payés – ni même couverts du tout – par les régimes d’assurance maladie, y compris les régimes catastrophiques).
• Les régimes de soins de santé catastrophiques doivent payer pour que vous voyiez votre fournisseur de soins primaires trois fois par an sans avoir à payer la franchise au préalable. Mais ils peuvent vous obliger à payer une quote-part pour ces visites.

Qui peut acheter un plan en cas de catastrophe ?

Seules certaines personnes sont éligibles pour souscrire une assurance maladie catastrophique sur le marché de l’assurance individuelle. Vous devez soit avoir moins de 30 ans, soit bénéficier d’une exemption de difficultés (qui inclut les exemptions d’abordabilité) de la pénalité de mandat individuel de l’ACA. Le gouvernement fédéral a élargi la liste des circonstances qui rendent les personnes éligibles aux exemptions de difficultés, de sorte que plus de personnes que jamais auparavant sont en mesure d’acheter des plans catastrophiques.

Et même si la pénalité fédérale pour non-assurance a été éliminée après la fin de 2018, une exemption est toujours nécessaire pour acheter un régime catastrophique si vous avez 30 ans ou plus. Voici la page sur HealthCare.gov où vous pouvez trouver le formulaire d’exemption.

Coût

Si vous êtes éligible à une subvention de prime pour vous aider à payer vos primes mensuelles d’assurance maladie, vous ne pouvez pas utiliser cette subvention avec un plan de santé catastrophique. Vous devez choisir un plan bronze, argent, or ou platine pour utiliser la subvention.

Il est important de noter ici que les subventions aux primes sont plus importantes et plus largement disponibles en 2021, grâce au plan de sauvetage américain. Ce projet de loi a été promulgué en mars 2021, et les bonifications de subventions qu’il a créées sont applicables pour 2021 et 2022. Donc, même si vous n’étiez pas éligible à une subvention auparavant (même si c’était juste pendant la dernière période d’inscription, fin 2020) , vous constaterez peut-être que vous êtes désormais éligible à une subvention en 2021. Si vous êtes inscrit à un plan catastrophique parce que vous n’étiez pas éligible à une subvention, vous constaterez peut-être qu’il est dans votre intérêt de passer à un plan de niveau métal si vous êtes maintenant éligible à une subvention. Ce changement peut être effectué jusqu’au 15 août 2021 dans la plupart des États, pendant la fenêtre d’inscription liée au COVID qui est ouverte en 2021.

Certains régimes bronze ont des franchises presque aussi élevées que les régimes catastrophiques (et des frais totaux égaux à ceux des régimes catastrophiques), mais aucune couverture pour les visites de soins primaires non préventives avant la franchise. Bien que les subventions de primes ne puissent pas être utilisées sur des plans catastrophiques, un jeune en bonne santé qui n’est pas admissible aux subventions de primes pourrait trouver qu’un plan catastrophique est une meilleure affaire qu’un plan bronze.

Bien que les plans de bronze aient tendance à avoir des dépenses maximales qui sont les mêmes que les plans catastrophiques, les plans catastrophiques sont généralement moins chers. Cela est dû en grande partie au fait que les plans catastrophiques sont regroupés séparément pour les calculs d’ajustement du risque (voici le rapport d’ajustement du risque 2019 ; vous pouvez voir que les plans catastrophiques partagent uniquement les dollars d’ajustement du risque avec d’autres plans catastrophiques). Les plans Bronze ont tendance à être sélectionnés par des candidats en assez bonne santé, mais cela signifie que les assureurs ayant un nombre important d’inscriptions au plan Bronze doivent généralement envoyer de l’argent (via le programme d’ajustement des risques) aux assureurs qui ont tendance à inscrire des personnes en moins bonne santé, qui peuvent sélectionner l’argent, l’or, ou des plans de santé de platine. Mais les plans catastrophiques, qui ont également tendance à être sélectionnés par des personnes jeunes et en bonne santé, n’ont pas à envoyer de l’argent d’ajustement du risque pour équilibrer le risque dans les plans au niveau du métal. Cela aide à maintenir les prix plus bas pour les plans catastrophiques.

Avantage caché de l’assurance maladie catastrophique

Même si vous ne dépensez pas assez en soins de santé pour couvrir la franchise de votre régime d’assurance maladie, vous paierez toujours moins de frais médicaux avec un régime d’assurance maladie que si vous n’aviez aucune couverture d’assurance maladie. Un plan catastrophique peut être un plan HMO, PPO, EPO ou POS. Ces plans négocient tous des tarifs réduits avec les médecins, les hôpitaux, les laboratoires et les pharmacies qui font partie de leur réseau de fournisseurs. En tant qu’abonné au régime d’assurance maladie, vous bénéficiez de ces tarifs réduits avant même d’avoir payé votre franchise.

Voici un exemple. Disons que vous n’avez pas encore atteint la franchise de 8 550 $ de votre régime en cas de catastrophe. Vous vous blessez à la cheville et avez besoin d’une radiographie de la cheville. Le tarif forfaitaire pour votre radiographie est de 200 $. Sans votre assurance maladie catastrophique, vous devrez payer 200 $ de votre poche. Disons maintenant que le taux d’actualisation du réseau pour les membres du régime de santé est de 98 $. Étant donné que vous êtes membre du régime de soins de santé utilisant une installation de radiographie en réseau, vous ne devrez payer que le tarif réduit de 98 $. Vous paierez 102 $ de moins que si vous n’étiez pas assuré.

L’assurance maladie catastrophique et les régimes de santé à franchise élevée ne sont pas les mêmes choses

Il est facile de faire l’erreur de penser qu’un régime d’assurance maladie catastrophique est la même chose qu’un régime à franchise élevée (HDHP). Après tout, un régime catastrophique a une franchise élevée, il doit donc s’agir d’un régime de soins de santé à franchise élevée, n’est-ce pas ?

Tort.

Une HDHP qualifiée est un type d’assurance maladie très spécifique conçu pour être utilisé avec un compte d’épargne santé. Découvrez la différence entre un plan HDHP et un plan catastrophique, et ce qui pourrait arriver si vous achetez un plan catastrophique alors que vous pensiez acheter un HDHP.