Comment le problème familial de l’ACA peut rendre l’assurance maladie inabordable

Pour les personnes qui n’ont pas accès à une assurance parrainée par l’employeur, l’ACA inclut des subventions pour rendre l’assurance maladie abordable. Mais tout le monde ne rentre pas parfaitement dans l’une de ces deux catégories. Certaines personnes ont accès à un régime parrainé par l’employeur, mais n’ont pas les moyens de payer les primes. Pour certains d’entre eux, l’ACA apporte un soulagement. Mais pour environ cinq millions d’Américains dans cette situation, il n’y a pas de bonne solution à ce stade.

Qui est pris dans le problème familial ?

C’est parce qu’ils sont coincés dans ce que l’on appelle le « problème familial » de l’ACA et n’ont pas accès à une couverture abordable d’un employeur ou à des subventions via les échanges.

Voici le problème : afin d’être éligible pour obtenir des subventions de prime dans l’échange, le deuxième plan Silver le moins cher de votre région doit coûter plus d’un certain pourcentage de votre revenu (notez qu’il y a normalement une limite de revenu de 400% du seuil de pauvreté pour bénéficier des primes subventionnées, mais qui a été supprimée en 2021 et 2022 par le plan de sauvetage américain). Mais il y a aussi un autre facteur : l’éligibilité aux subventions dépend de l’accès ou non d’une personne à un régime parrainé par l’employeur qui offre une valeur minimale (couvre au moins 60 % des coûts moyens et comprend une couverture substantielle pour les soins hospitaliers et médicaux) et est considérée abordable. Pour 2021, cela est défini comme une couverture qui ne coûte pas plus de 9,83 % du revenu du ménage pour la seule couverture de l’employé. (Ce pourcentage n’a pas été modifié par l’American Rescue Plan, malgré le fait que la loi a réduit le pourcentage du revenu que les gens doivent payer pour une couverture auto-achetée sur le marché)

Si l’employé a des membres de sa famille, le coût supplémentaire pour les ajouter au régime parrainé par l’employeur n’est pas pris en compte pour déterminer si le régime parrainé par l’employeur est « abordable ». Étant donné que la plupart des employeurs paient une part importante des primes d’assurance-maladie de leurs employés, la plupart des régimes parrainés par l’employeur sont considérés comme abordables. Et cette classification « abordable » s’étend également à la couverture des membres de la famille, même si l’employeur ne paie aucune de leurs primes.

À titre d’exemple, considérons une famille de cinq personnes avec un revenu total du ménage de 60 000 $/an. Cela les place à environ 196% du niveau de pauvreté de 2020, qui est utilisé pour déterminer l’éligibilité aux subventions des primes 2021.

Supposons que l’employeur d’un parent offre un bon régime d’assurance maladie et paie la plupart des primes de ses employés. Ainsi, la famille ne paie que 100 $/mois déduits du salaire pour couvrir uniquement la prime de l’employé. Cela ne représente que 2 % de leur revenu, bien en deçà du seuil de 9,83 %, donc la couverture est considérée comme abordable.

Mais que se passe-t-il s’il en coûte à la famille 900 $ de plus par mois pour ajouter le conjoint et les enfants au régime parrainé par l’employeur ? Certains employeurs ne couvrent aucune des primes pour ajouter des personnes à charge, ce n’est donc pas un scénario rare. Maintenant, la retenue salariale totale pour l’assurance maladie est de 1 000 $/mois, ce qui représente 20 % du revenu de leur ménage. Mais toute la famille est toujours considérée comme ayant accès à une assurance maladie «abordable» parrainée par l’employeur, car la détermination de l’abordabilité est basée uniquement sur ce qu’elle paie pour couvrir l’employé, et non l’employé plus les personnes à charge et/ou un conjoint.

Il convient de noter que si la famille n’avait pas du tout accès à une couverture parrainée par l’employeur et devait acheter sa propre couverture, elle aurait droit à une subvention de prime qui ramènerait la prime familiale totale pour le régime de référence à seulement 1,84 % de leur revenus en 2021 (avec les dispositions de l’American Rescue Plan en vigueur).

Comment est-ce arrivé?

Les détails sur la façon dont l’abordabilité de la couverture parrainée par l’employeur serait déterminée ont été clarifiés par l’IRS dans une règle finale qu’ils ont publiée en 2013. Et bien que le problème soit largement qualifié de « problème familial », ce n’est pas vraiment un problème dans le sens où il a été soigneusement examiné par le Government Accountability Office et l’IRS avant la finalisation de la réglementation.

Le souci était que si les personnes à charge dans cette situation pouvaient obtenir des subventions dans l’échange, cela augmenterait le montant total que le gouvernement doit payer en subventions. Étant donné que les employeurs n’ont qu’à faire en sorte que la couverture réponde aux critères « abordables » pour leurs employés, on craignait que les employeurs ne réduisent les cotisations qu’ils versent aux primes d’assurance maladie des personnes à charge, envoyant ainsi encore plus de conjoints et d’enfants aux échanges pour les couverture.

Des analyses ultérieures ont confirmé ces hypothèses ; si l’abordabilité était basée sur le coût de la couverture pour tous les membres de la famille éligibles, les inscriptions aux échanges augmenteraient considérablement, de même que les dépenses gouvernementales en subventions aux primes.

Pouvons-nous le réparer ?

L’ancien sénateur du Minnesota, Al Franken, a présenté la Family Coverage Act (S.2434) en 2014 dans le but d’éliminer le problème familial. Mais la législation n’a abouti à rien en raison des craintes qu’une solution soit trop coûteuse (plus de personnes auraient droit à des subventions, qui sont financées par le gouvernement fédéral). Hillary Clinton a également proposé de réparer le problème familial dans le cadre de sa plate-forme de campagne présidentielle, mais a finalement perdu les élections face à Donald Trump.

Les républicains au Congrès se sont largement concentrés sur l’abrogation et le remplacement de l’ACA plutôt que sur sa correction. Mais l’ACA reste presque entièrement intacte à partir de 2021, à l’exception de la pénalité de mandat individuel, qui a été supprimée fin 2018, et de certaines taxes de l’ACA, qui ont été abrogées à partir de 2020 ou 2021.

En 2018, les démocrates à la Chambre et au Sénat ont introduit une législation sur la réforme des soins de santé qui incluait la résolution du problème familial en basant la détermination de l’abordabilité de l’assurance maladie parrainée par l’employeur (pour la détermination de l’éligibilité aux subventions d’échange) sur le coût de la couverture familiale au lieu de la couverture réservée aux employés. . Une législation similaire (HR1884 à la Chambre et S.1213 au Sénat) a été introduite en 2019, bien que les projets de loi n’aient pas progressé.

En 2021, les républicains restent assez concentrés sur l’abrogation et/ou le remplacement de l’ACA, et ont peu d’appétit pour l’améliorer. Les démocrates sont quelque peu divisés, certains membres du parti faisant pression pour un système à payeur unique, tandis que d’autres se concentrent sur le renforcement de l’ACA, y compris la résolution du problème familial. Mais il est également possible que l’administration Biden soit en mesure de résoudre le problème familial de manière administrative, plutôt que de devoir s’appuyer sur la législation.

Heureusement, bon nombre des enfants qui seraient autrement pris dans le pépin familial sont éligibles pour CHIP (Programme d’assurance maladie pour enfants). Mais pour ceux qui ne le sont pas et pour les conjoints qui sont dans le pépin familial, la couverture peut toujours être hors de portée, malgré le fait qu’elle soit techniquement considérée comme abordable. Et bien que l’American Rescue Plan ait rendu la couverture plus abordable pour des millions de personnes qui achètent leurs propres plans de santé, cela n’a rien changé pour les personnes qui sont rendues inéligibles aux subventions en raison d’un problème familial.