La liste des patients hospitalisés uniquement : comment l’assurance-maladie paie pour votre chirurgie

La chirurgie n’est pas bon marché, et vous voudrez savoir comment (ou si) l’assurance-maladie va la payer bien avant de passer sous le bistouri.

En termes simples, Medicare couvrira votre chirurgie dans le cadre de la partie A ou de la partie B, mais cette dernière pourrait vous coûter des milliers de dollars de plus en dépenses personnelles.

Se préparer à la chirurgie

Il y a plusieurs choses auxquelles vous devez penser avant de subir une intervention chirurgicale. Le premier, bien sûr, est de savoir si la procédure est nécessaire ou non ou s’il existe d’autres alternatives de traitement. Après cela, vient la logistique de comment et où votre chirurgie sera effectuée, et combien l’assurance paiera pour la facture.

Vous ne devez subir aucune intervention chirurgicale ou intervention élective sans avoir traité ces problèmes au préalable.

Comme la plupart des choses sous l’égide de Medicare, tout n’est pas noir et blanc. Peu de gens savent que les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont établi une liste de chirurgies qui seront couvertes par Medicare Part A.

D’autres chirurgies, tant qu’il n’y a pas de complications et que la personne opérée ne souffre pas d’affections chroniques importantes qui les exposent à un risque élevé de complications, passent par défaut à Medicare Part B. Cela affecte non seulement le montant que vous paierez, mais aussi le lieu de votre chirurgie. peut être effectuée.

Liste des interventions chirurgicales réservées aux patients hospitalisés de Medicare

Chaque année, CMS publie une mise à jour de la liste des interventions chirurgicales réservées aux patients hospitalisés. Les chirurgies de cette liste ne sont pas choisies arbitrairement.

En raison de la complexité de la procédure, du risque de complications, de la nécessité d’une surveillance postopératoire et d’un temps de récupération prolongé prévu, CMS comprend que ces chirurgies nécessitent un niveau élevé de soins. Beaucoup d’entre eux sont des chirurgies et des procédures cardiovasculaires.

Voici des exemples de chirurgies pour patients hospitalisés uniquement :

• Pontage aortocoronarien (PAC)
• Pontage gastrique pour obésité
• Réparation de valve cardiaque ou remplacement de valve
• Colectomie partielle (ablation partielle du côlon)

Vous serez peut-être surpris d’apprendre que très peu d’interventions vertébrales figurent sur la liste. En fait, la plupart des types de fusions vertébrales et de discectomies ne figurent pas sur la liste des patients hospitalisés uniquement.

D’autres procédures courantes figuraient autrefois sur la liste, mais ont depuis été supprimées. Depuis 2018, l’arthroplastie totale du genou (arthroplastie totale du genou) n’est plus couverte par la partie A. L’arthroplastie totale de la hanche a été retirée de la liste en 2020. Les deux sont désormais considérées comme des procédures de la partie B.

Pour la sécurité des bénéficiaires de Medicare, les chirurgies pour patients hospitalisés uniquement doivent être effectuées dans un hôpital. Medicare Part A couvre la majorité des frais chirurgicaux et vous paierez une franchise de 1 556 $ en 2022 en plus de 20 % des honoraires du médecin.

Chirurgies effectuées dans les centres de chirurgie ambulatoire

Les chirurgies figurant sur la liste des patients hospitalisés uniquement ne peuvent pas être effectuées dans un centre de chirurgie ambulatoire (ASC). En fait, CMS publie une liste spécifique de chirurgies ambulatoires qui peuvent être effectuées dans un ASC. Cette liste est appelée Addendum AA.

Par définition, un ASC est un établissement médical ambulatoire où des interventions chirurgicales sont effectuées. Il peut être affilié ou non à un hôpital. Vous pouvez également entendre les ASC appelés centres de chirurgie d’un jour.

Selon les directives de la CMS, « les codes chirurgicaux inclus dans la liste ASC des interventions chirurgicales couvertes sont ceux qui ont été déterminés comme ne présentant aucun risque de sécurité significatif pour les bénéficiaires de Medicare lorsqu’ils sont fournis dans les ASC et qui ne devraient pas nécessiter de surveillance médicale active au minuit le jour de l’intervention chirurgicale (nuit).

En termes simples, ces chirurgies sont à faible risque et ne devraient pas nécessiter de soins et de surveillance au-delà de 24 heures.

Voici des exemples de procédures pouvant être effectuées dans ACS :

• Élimination de la cataracte
• Coloscopie avec ou sans biopsie
• Injection péridurale pour les maux de dos
• Biopsie de la prostate

Ces chirurgies seront couvertes par Medicare Part B. Vous devrez payer une coassurance de 20 % pour tous les aspects de vos soins, de l’anesthésie à la thérapie IV en passant par les fournitures médicales, les médicaments, la chambre et la pension et bien sûr la chirurgie elle-même.

À moins que ces coûts ne soient autrement regroupés par l’ASC (et même s’ils le sont), il est facile de voir que vous dépenseriez beaucoup plus que le montant déductible de la partie A.

Listes de chirurgie CMS et sécurité des patients

La liste des interventions chirurgicales réservées aux patients hospitalisés ne concerne pas uniquement le paiement ; c’est aussi une question de sécurité.

La dotation en personnel d’un hôpital est très différente de celle d’un ASC. Alors qu’un hôpital dispose de ressources 24 heures sur 24, un ASC peut avoir réduit son personnel du jour au lendemain. La plupart des ASC n’auront pas de médecin sur place après les heures d’ouverture.

S’il y a une complication après les heures, il est peu probable qu’un ASC dispose des ressources et du personnel appropriés pour la gérer. Cela peut nécessiter le transfert d’un patient vers un hôpital voisin.

Étant donné que les soins dans un ASC sont limités à un séjour de 24 heures, si un patient avait besoin de plus de temps pour se rétablir, le patient devrait également être transféré dans un hôpital.

Pour ces raisons, toutes les procédures figurant sur la liste des patients hospitalisés uniquement doivent être effectuées dans un hôpital. Cependant, cela ne signifie pas que d’autres chirurgies ne seront pas effectuées en milieu hospitalier. Si une intervention chirurgicale ne figure pas sur la liste des patients hospitalisés seulement et ne figure pas dans l’addenda AA, elle doit également être effectuée dans un hôpital.

Comparaison de l’assurance-maladie traditionnelle à l’avantage de l’assurance-maladie

Medicare traditionnel (partie A et partie B) et Medicare Advantage (partie C) suivent des règles différentes. Alors que Medicare traditionnel suit toutes les directives de paiement décrites ci-dessus, les plans Medicare Advantage ne sont pas obligés de le faire. Ils peuvent choisir de payer les chirurgies en hospitalisation ou en ambulatoire, c’est-à-dire payer plus ou moins, indépendamment du fait qu’ils figurent sur la liste des patients hospitalisés uniquement. Cela pourrait vous poser des problèmes financiers.

Quel que soit le type de régime d’assurance-maladie dont vous disposez, une intervention chirurgicale figurant sur la liste des patients hospitalisés uniquement doit être effectuée dans un hôpital.​

Il pourrait y avoir des avantages à avoir un plan Medicare Advantage. Envisagez des soins de rééducation après votre chirurgie. Pour que l’assurance-maladie traditionnelle puisse payer un séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifié, vous devez avoir été hospitalisé pendant au moins trois jours consécutifs.

Les plans Medicare Advantage ont la possibilité de déroger à la règle des trois jours. Cela pourrait vous faire économiser considérablement sur les coûts de réadaptation si votre séjour à l’hôpital est de plus courte durée.

Un mot de Verywell

L’assurance-maladie ne traite pas toutes les chirurgies de la même manière. Une liste d’interventions chirurgicales réservées aux patients hospitalisés est publiée chaque année par CMS. Ces procédures sont automatiquement approuvées pour la couverture de la partie A et doivent être effectuées dans un hôpital. Toutes les autres chirurgies, tant qu’il n’y a pas de complications, sont couvertes par la partie B.

CMS publie également un addendum annuel AA qui spécifie quelles procédures ambulatoires (c’est-à-dire non hospitalisées uniquement) peuvent être effectuées dans les centres de chirurgie ambulatoire. Toutes les chirurgies ambulatoires restantes doivent être effectuées dans un hôpital pour toute personne bénéficiant de l’assurance-maladie.

Découvrez à l’avance à quel groupe appartient votre procédure afin de mieux la planifier et d’éviter un stress supplémentaire.