Suppléments d’assurance maladie pour les consommateurs de tabac : règles nationales et fédérales

L’usage du tabac d’une personne peut jouer un rôle dans le montant qu’elle paie pour une couverture d’assurance maladie, même si la Loi sur les soins abordables a radicalement changé la façon dont les primes d’assurance maladie individuelles et des petits groupes sont déterminées.

Les compagnies d’assurance ne peuvent plus baser les primes sur les antécédents médicaux d’un demandeur (ou sur les antécédents médicaux généraux d’un petit groupe) et ne peuvent pas rejeter un demandeur sur la base de ses conditions préexistantes ou de ses antécédents de santé généraux.

Mais l’ACA permet aux assureurs-maladie individuels et aux petits groupes d’ajuster les primes en fonction de quatre facteurs seulement : la situation géographique, l’âge, la taille de la famille et l’usage du tabac.

• Les primes d’assurance maladie varient d’un code postal à l’autre.
• Les personnes âgées sont facturées plus cher que les plus jeunes, avec un plafond de trois fois les taux applicables à une personne de 21 ans et des primes plus faibles pour les personnes de moins de 21 ans.(Le Massachusetts plafonne la classification selon l’âge à un ratio de 2 pour 1, tandis que New York et le Vermont n’autorisent pas les primes à varier en fonction de l’âge.)
• Taille de la famille : Chaque personne a ses propres primes. Une famille de cinq paiera plus qu’une famille de trois puisque les enfants supplémentaires auront des primes. Mais les primes ne sont ajoutées que pour un maximum de trois enfants de moins de 21 ans, donc une famille avec cinq enfants de moins de 21 ans aura les mêmes primes qu’une famille similaire avec trois enfants.
• Les consommateurs de tabac peuvent être facturés jusqu’à 50 % de plus que les personnes qui ne consomment pas de tabac.

Cet article expliquera les règles fédérales qui s’appliquent aux surtaxes sur le tabac et comment certains États ont modifié ces règles.

Bien que les législateurs qui ont rédigé l’ACA aient fortement estimé que l’état de santé d’une personne ne devrait pas être pris en considération lors de la fixation des primes d’assurance maladie, ils ont accepté de permettre aux assureurs de facturer aux consommateurs de tabac des primes plus élevées.

Cette décision a été controversée : certains pensent qu’il n’est que juste pour les fumeurs de payer plus pour leur couverture santé, étant donné les conséquences néfastes du tabagisme sur la santé d’une personne et les coûts supplémentaires liés au traitement des problèmes de santé liés au tabac.

Mais d’autres, dont l’American Cancer Society et l’American Lung Association, soulignent que des primes d’assurance-maladie plus élevées rendent essentiellement la couverture maladie moins accessible aux personnes qui consomment du tabac.

Si les gens ne sont pas assurés parce qu’ils ne peuvent pas se permettre une assurance maladie, ils ne peuvent pas accéder à la couverture gratuite de sevrage tabagique qui est incluse dans les plans de santé conformes à l’ACA, et ils sont moins susceptibles de recevoir un traitement médical en temps opportun lorsqu’ils en ont besoin.

Qu’est-ce qui constitue l’usage du tabac?

Bien que le texte de l’ACA comprenne une disposition permettant des primes plus élevées pour les utilisateurs de tabac, il ne précise pas exactement ce qui constitue l’usage du tabac.

Mais une règle ultérieure publiée par les Centers for Medicare et Medicaid Services définit la consommation de tabac comme la consommation de tout produit du tabac au cours des six derniers mois avec une fréquence d’au moins quatre fois par semaine.

Étant donné que tout produit du tabac est compté, cela inclut les cigarettes électroniques et le vapotage,ainsi que les cigarettes traditionnelles, les cigares, le tabac à chiquer et la pipe. Mais la règle exclut l’usage du tabac à des fins religieuses ou cérémonielles.

De combien les primes sont-elles plus élevées ?

L’ACA inclut spécifiquement un ratio autorisé de 1,5 pour 1 pour l’usage du tabac, ce qui signifie que les assureurs-maladie individuels et en petits groupes peuvent facturer les utilisateurs de tabac jusqu’à 50 % de plus que les non-fumeurs.

Bien que les subventions aux primes (crédits d’impôt sur les primes) soient utilisées par la majorité des inscrits au marché individuel, les subventions ne peuvent pas être utilisées pour couvrir la surtaxe sur le tabac. Les Américains à faible revenu sont plus susceptibles que les Américains à revenu élevé de consommer des produits du tabac.

Les personnes à revenus faibles et modestes qui achètent leur propre assurance maladie peuvent prétendre à des subventions de primes qui couvrent la grande majorité, voire la totalité, de leurs primes d’assurance maladie si elles ne consomment pas de tabac. Mais s’ils consomment du tabac, le supplément peut entraîner des primes d’assurance-maladie inabordables pour ces demandeurs.

Si nous regardons la prime de pré-subvention moyenne à l’échelle nationale en 2020, elle est d’environ 576 $ par mois pour les plans de santé vendus en échange. Sur l’ensemble des inscrits à l’échange, 86% sont éligibles à des subventions de primes qui s’élèvent en moyenne à près de 492 $ par mois.

Mais si une personne avec une prime moyenne est assujettie à une surtaxe sur le tabac de 50 %, sa prime passerait à 864 $ par mois, tandis que sa subvention de prime ne changerait pas du tout.

S’ils étaient éligibles à la subvention moyenne de la prime, leur coût après subvention serait de 372 $ par mois, contre 84 $ par mois s’il n’y avait pas de surtaxe tabac (notez que ces chiffres sont simplement basés sur des moyennes nationales ; en réalité, ils varient considérablement selon l’âge et la localisation de la personne).

Certains États ont pris des mesures pour interdire ou modifier la surtaxe sur le tabac, réduisant ainsi son impact dans ces États. Le Colorado limite la surtaxe sur le tabac à 15 %. L’Arkansas le limite à 20 % et le Kentucky le limite à 40 %.

Et en Californie, dans le district de Columbia, dans le Massachusetts, dans le New Jersey, à New York, dans le Rhode Island et dans le Vermont, les assureurs ne sont pas autorisés à facturer aux consommateurs de tabac des primes plus élevées.Le Connecticut interdit également les suppléments de tabac, mais uniquement pour les plans de santé vendus dans la bourse d’assurance maladie de l’État (Access Health CT).

Bien que la majorité des États autorisent les assureurs à imposer des surtaxes sur le tabac jusqu’à 50 %, de nombreux assureurs choisissent d’utiliser des surtaxes plus faibles ou de les ignorer complètement. Ainsi, le montant réel que vous paierez dépendra de la compagnie d’assurance maladie que vous choisirez et il se peut qu’il n’y ait pas de supplément du tout.

Si vous payez une surtaxe tabac et que vous avez arrêté de fumer il y a au moins six mois, vous pouvez mettre à jour vos informations lors du renouvellement de votre plan de santé pour l’année à venir (soit via l’échange, directement via votre assurance maladie, soit via votre employeur, selon la manière dont vous bénéficiez de votre couverture maladie).

Vos tarifs seront ensuite ajustés pour l’année à venir afin de refléter la suppression de la surtaxe sur le tabac.

Couverture parrainée par l’employeur

Les régimes d’assurance-maladie parrainés par l’employeur peuvent incorporer des suppléments tabac, qui peuvent également aller jusqu’à 50 % de la prime standard, à moins qu’un État n’ait une limite inférieure (l’ACA autorise jusqu’à 50 % de supplément tabac pour la couverture des petits groupes, et le ministère du Travail les règles autorisent également une surtaxe sur le tabac pouvant aller jusqu’à 50 % pour les régimes des grands employeurs).

Mais lorsque les employeurs imposent une surtaxe sur le tabac, ils sont également tenus d’offrir un programme de sevrage tabagique et ne peuvent appliquer la surtaxe sur le tabac que si l’employé choisit de ne pas participer au programme de sevrage tabagique.

La plupart des employeurs n’utilisent pas de surtaxes pour le tabac. Selon une enquête récente de la Kaiser Family Foundation, 9 % des employeurs qui offrent une couverture santé imposent une surtaxe pour l’usage du tabac (cela concerne les employeurs de toutes tailles).

En 2016, une analyse des Affaires de la santé a révélé que plus de 16 % des petits employeurs utilisaient des suppléments de tabac, et près de la moitié d’entre eux ne respectaient pas l’exigence d’offrir également un programme de sevrage tabagique.

En 2017, la prévalence des surtaxes sur le tabac parmi les régimes de santé des petits employeurs était passée à près de 18 %. Mais il est tombé à seulement 4% en 2018.

Cela est probablement lié au fait que le ministère du Travail est devenu plus strict ces dernières années en ce qui concerne l’application de la disposition exigeant que les programmes de sevrage tabagique soient offerts conjointement avec des suppléments de tabac, avec la possibilité d’éviter le supplément en participant au programme de sevrage.

Dans certains cas, les régimes qui contrevenaient à cette règle ont été tenus de verser un dédommagement en plus de modifier leurs règles à l’avenir pour se conformer aux exigences fédérales.

Ainsi, bien que les employeurs puissent exiger et exigent des employés (et des membres de leur famille) qui consomment du tabac qu’ils paient des primes d’assurance-maladie plus élevées, ils doivent également proposer un programme de sevrage tabagique s’ils le font, et permettre aux employés d’éviter la surtaxe en remplissant le formulaire programme de sevrage tabagique.