Soins préventifs : ce qui est gratuit et ce qui ne l'est pas

Grâce à l’Affordable Care Act, les assureurs-maladie aux États-Unis doivent couvrir certains soins de santé préventifs sans vous obliger à payer une franchise, une quote-part ou une coassurance. Cette règle s’applique à tous les régimes sans droits acquis.

Une femme enceinte discutant des résultats avec le docteur — Héros Images / Getty Images

Alors, qu’est-ce qui compte exactement comme soins préventifs? Voici la liste des services de soins préventifs pour adultes qui, s’ils vous sont recommandés par votre fournisseur de soins de santé, doivent être fournis gratuitement.

Les enfants ont une liste différente, et il existe également une liste supplémentaire de services de prévention entièrement couverts pour les femmes.

Tant que votre régime de santé ne bénéficie pas de droits acquis (ou parmi les types de couverture qui ne sont pas du tout réglementés par la Loi sur les soins abordables, comme l’assurance maladie à court terme), tous les services figurant sur ces listes seront entièrement couverts par votre régime, que vous ayez ou non atteint votre franchise.

Les soins préventifs couverts comprennent :

Mesures de prévention du cancer :

Lié au cancer colorectal : pour les adultes de 50 à 75 ans, y compris les coloscopies de dépistage, l’ablation des polypes découverts lors d’une coloscopie de dépistage et les services d’anesthésie requis pour effectuer la coloscopie de dépistage. Notez qu’il est courant, cependant, que les patients se voient facturer le partage des coûts si des polypes sont retirés, ou pour de futures coloscopies après la découverte de polypes lors d’un test précédent. Et si la coloscopie est effectuée en conjonction avec tout type de symptômes, elle sera considérée comme diagnostique plutôt que préventive, ce qui signifie que des règles de partage des coûts régulières s’appliqueraient. C’est une bonne idée de discuter en profondeur de la couverture de la coloscopie avec votre assureur-maladie afin de vous assurer de bien comprendre ce qui est et n’est pas couvert par les directives de dépistage.
Liés au cancer du sein : y compris les mammographies de dépistage tous les 1 à 2 ans pour les femmes de plus de 40 ans, les tests et conseils génétiques BRCA pour les femmes à haut risque et les conseils de chimioprévention du cancer du sein pour les femmes à haut risque. Comme c’est le cas pour les coloscopies, les mammographies ne sont couvertes sans partage des coûts que si elles sont effectuées uniquement à titre de mesure de dépistage. Si vous trouvez une grosseur dans votre sein et que votre professionnel de la santé souhaite passer une mammographie pour la vérifier, le partage des coûts habituel de votre régime d’assurance-maladie (franchise, quote-part et/ou coassurance) s’appliquera, puisqu’il s’agira d’une mammographie diagnostique plutôt que d’une mammographie de dépistage.
Lié au cancer du col de l’utérus : dépistage couvert une fois tous les trois ans de 21 à 65 ans; Le test ADN du papillomavirus humain peut plutôt être effectué conjointement avec un test Pap une fois tous les cinq ans.
Lié au cancer du poumon : dépistage des fumeurs ou des personnes qui ont arrêté de fumer au cours des 15 dernières années et qui ont entre 55 et 80 ans

Mesures de prévention des maladies infectieuses :

Dépistage unique de l’hépatite C pour toute personne née entre 1945 et 1965 et pour tout adulte à haut risque.
Dépistage de l’hépatite B pour les femmes enceintes lors de leur première visite prénatale et pour tout adulte considéré à haut risque.
Dépistage du VIH pour toute personne âgée de 15 à 65 ans et pour les autres personnes à haut risque.
Dépistage de la syphilis chez les adultes à haut risque et toutes les femmes enceintes.
Dépistage de la chlamydia chez les jeunes femmes et les femmes à haut risque.
Dépistage de la gonorrhée chez les femmes à haut risque.
Conseils de prévention des infections sexuellement transmissibles pour les adultes à risque accru.
Vaccinations systématiques recommandées selon l’âge pour
COVID-19 (la recommandation a été ajoutée en décembre 2020)
Hépatite A
Hépatite B
Zona (zona)
Papillomavirus humain
Grippe (grippe)
Oreillons Rubéole Rougeole
Méningocoque
Pneumocoque
Tétanos, diphtérie, coqueluche (verrou et coqueluche)
Varicelle (varicelle)
Dépistage et conseil en obésité.
Conseils diététiques pour les adultes à haut risque de maladie chronique.
Mesures préventives recommandées liées aux maladies cardiovasculaires, y compris le dépistage du cholestérol chez les adultes à haut risque et les adultes de certains âges, le dépistage de la pression artérielle et l’utilisation d’aspirine lorsqu’elle est prescrite pour la prévention des maladies cardiovasculaires (et/ou la prévention du cancer colorectal) chez les adultes âgés de 50 à 59 ans.
Dépistage du diabète de type 2 chez les adultes en surpoids de 40 à 70 ans
Dépistage unique de l’anévrisme de l’aorte abdominale chez les hommes ayant déjà fumé

Soins préventifs recommandés en matière de toxicomanie et de santé mentale :

Dépistage et conseil de l’abus d’alcool
Dépistage de l’usage du tabac et intervention de sevrage pour les fumeurs
Dépistage de la dépression
Dépistage et conseil en matière de violence domestique et de violence interpersonnelle pour toutes les femmes

Soins préventifs spécifiques aux femmes

Visites en bonne santé pour les femmes de moins de 65 ans.
Dépistage de l’ostéoporose chez les femmes de plus de 60 ans en fonction des facteurs de risque.
Contraception pour les femmes ayant une capacité de reproduction telle que prescrite par un fournisseur de soins de santé. Cela inclut toutes les méthodes de contraception féminine approuvées par la FDA, y compris les DIU, les implants et la stérilisation. Mais la Cour suprême a statué en 2020 que les employeurs ayant une « objection religieuse ou morale » à la contraception peuvent choisir de ne pas fournir cette couverture dans le cadre de leur régime de santé collectif. (Notez que bien que la contraception masculine ne soit pas un avantage mandaté par le gouvernement fédéral, certains États exigent des régimes de santé réglementés par l’État pour couvrir les vasectomies ; Les régimes réglementés par l’État n’incluent pas les régimes autoassurés, qui représentent la majorité de la couverture parrainée par l’employeur.)
Services préventifs pour les femmes enceintes ou allaitantes, notamment :
Dépistage de l’anémie
Soutien à l’allaitement et conseils, y compris les fournitures
Suppléments d’acide folique pour les femmes enceintes et celles susceptibles de devenir enceintes
Dépistage du diabète gestationnel à 24 et 28 semaines de gestation et celles à haut risque
Dépistage de l’hépatite B lors de la première visite prénatale
Dépistage de l’incompatibilité Rh pour toutes les femmes enceintes et dépistage de suivi en cas de risque accru
Conseils antitabac élargis
Dépistage des voies urinaires ou autre infection
Dépistage de la syphilis

Qui détermine quelles prestations de soins préventifs sont couvertes ?

Alors, où le gouvernement a-t-il établi la liste spécifique des services préventifs que les plans de santé doivent couvrir ? Les services de soins préventifs couverts sont des choses qui sont :

Classé « A » ou « B » dans les recommandations actuelles du groupe de travail sur les services de prévention des États-Unis
Prévu dans les directives complètes soutenues par la Health Resources and Services Administration (HRSA a mis à jour ses recommandations pour les services de prévention des femmes en 2019 ; les directives mises à jour sont disponibles ici ).
Recommandé par le Comité consultatif sur les pratiques de vaccination des Centers for Disease Control and Prevention

Tous les services énumérés ci-dessus (et sur les listes tenues par HealthCare.gov) répondent à au moins une de ces trois directives pour les soins préventifs recommandés. Mais ces lignes directrices changent au fil du temps, de sorte que la liste des services de soins préventifs couverts peut également changer au fil du temps.

S’il existe un traitement préventif spécifique que vous ne voyez pas sur la liste couverte, il n’est probablement pas actuellement recommandé par les experts médicaux. C’est le cas du dépistage du PSA (il est noté « C » ou « D », selon l’âge, par l’USPSTF).

Le dépistage de la vitamine D est un autre exemple de service de soins préventifs qui n’est actuellement pas recommandé (ou qui doit être couvert). Pour l’instant, l’USPSTF a déterminé qu’il n’y avait pas suffisamment de preuves pour déterminer s’il fallait recommander le dépistage de la vitamine D chez les adultes asymptomatiques. Mais ils notent que des recherches supplémentaires sont nécessaires, il est donc possible que la recommandation change à l’avenir.

Il est également important de comprendre que lorsque vous consultez votre fournisseur de soins de santé pour des soins préventifs, il peut vous fournir d’autres services qui ne sont pas couverts par la prestation de soins préventifs gratuits. Par exemple, si votre fournisseur de soins de santé effectue un test de cholestérol et également une numération formule sanguine, le test de cholestérol serait couvert mais le CBC pourrait ne pas l’être (cela dépendrait des règles de votre régime d’assurance-maladie, car tous les tests inclus dans le CBC doivent être couverts).

Et certains soins peuvent être préventifs ou diagnostiques, selon la situation. Les mammographies préventives sont couvertes, par exemple, mais votre assureur peut vous facturer le partage des coûts si vous faites réaliser une mammographie diagnostique parce que vous ou votre professionnel de la santé trouvez une grosseur ou avez un problème spécifique auquel la mammographie est destinée à répondre. En cas de doute, parlez-en avec votre assureur au préalable afin de comprendre le fonctionnement de vos prestations de soins préventifs avant l’arrivée de la facture.

Soins préventifs liés à la COVID-19

La pandémie de COVID-19 sévit dans le monde depuis le début de 2020. Bien qu’il y ait normalement un long processus (qui peut durer près de deux ans) pour ajouter des services préventifs couverts par les canaux décrits ci-dessus, le Congrès a rapidement pris des mesures pour s’assurer que la plupart des régimes d’assurance maladie couvrirait entièrement le coût des tests COVID-19.

Et la législation que le Congrès a promulguée au printemps 2020 – bien avant que les vaccins COVID-19 ne soient disponibles – a garanti qu’une fois les vaccins disponibles, les régimes de santé sans droits acquis couvriraient le vaccin presque immédiatement, sans aucun partage des coûts.

L’ACIP a voté en décembre 2020 pour ajouter le vaccin COVID-19 à la liste des vaccins recommandés, et les plans de santé sans droits acquis devaient ajouter la couverture dans les 15 jours ouvrables (bien avant que le vaccin ne soit réellement disponible pour la plupart des Américains).

Évidemment, les frais médicaux liés au COVID-19 vont bien au-delà des tests. Les personnes qui doivent être hospitalisées pour la maladie peuvent faire face à des milliers de dollars de dépenses personnelles, selon la structure de leur régime d’assurance maladie. De nombreuses compagnies d’assurance maladie ont choisi d’aller au-delà des exigences de base, offrant temporairement de couvrir entièrement le traitement COVID-19, ainsi que les tests, pour une période de temps limitée. Mais ces dérogations au partage des coûts avaient pour la plupart expiré à la fin de 2020.

Lorsque votre régime d’assurance-maladie pourrait ne pas couvrir les soins préventifs sans partage des coûts

Si votre assurance-maladie est un régime de santé bénéficiant de droits acquis, elle est autorisée à facturer le partage des coûts pour les soins préventifs. Étant donné que les régimes de santé bénéficiant de droits acquis perdent leur statut de droits acquis s’ils apportent des modifications substantielles au régime et ne peuvent plus être achetés par des particuliers ou des entreprises, ils deviennent de moins en moins courants au fil du temps.

Mais il y a encore un nombre substantiel de personnes bénéficiant d’une couverture maladie bénéficiant de droits acquis ; parmi les travailleurs bénéficiant d’une couverture maladie parrainée par l’employeur, 14 % étaient inscrits à des régimes de droits acquis en 2020. La documentation de votre régime d’assurance-maladie vous dira si votre régime d’assurance-maladie bénéficie de droits acquis. Vous pouvez également appeler le numéro du service client figurant sur votre carte d’assurance-maladie ou vérifier auprès de votre service de prévoyance.

Si vous avez un plan de soins de santé géré qui utilise un réseau de fournisseurs, votre plan de santé est autorisé à facturer le partage des coûts pour les soins préventifs que vous recevez d’un fournisseur hors réseau. Si vous ne voulez pas payer pour des soins préventifs, utilisez un fournisseur en réseau.

De plus, si votre plan de santé est considéré comme un « bénéfice excepté », il n’est pas réglementé par la Loi sur les soins abordables et n’est donc pas tenu de couvrir les soins préventifs sans partage des coûts (ou pas du tout). Cela comprend des couvertures telles que les plans de santé à court terme, les plans d’indemnisation fixes, les plans du ministère de partage des soins de santé et les plans du Farm Bureau dans les États où ils sont exemptés des règles d’assurance.

Les soins préventifs ne sont pas vraiment gratuits

Bien que votre régime de santé doive payer pour les services de santé préventifs sans vous facturer de franchise, de quote-part ou de coassurance, cela ne signifie pas vraiment que ces services sont gratuits pour vous. Votre assureur tient compte du coût des services de soins préventifs lorsqu’il fixe les taux de prime chaque année.

Bien que vous ne payiez pas de frais de partage des coûts lorsque vous recevez des soins préventifs, le coût de ces services est inclus dans le coût de votre assurance maladie. Cela signifie que, que vous choisissiez ou non de recevoir les soins préventifs recommandés, vous les payez de toute façon par le coût de vos primes d’assurance maladie.