Qu’est-ce qu’un plan Silver en vertu de la Loi sur les soins abordables ?

Sur les marchés de l’assurance-maladie individuelle/familiale et des petits groupes, un régime d’assurance-maladie Silver paie, en moyenne, environ 70 % des dépenses de santé des adhérents. Les inscrits paient les 30 % restants de leurs dépenses de santé sous forme de tickets modérateurs, de coassurance et de franchises.

Ceci est également connu comme ayant une valeur actuarielle de 70%, ou AV. Cela ne signifie pas que vous, personnellement, toucherez 70 % de vos frais de santé à la charge de votre plan Silver. Au contraire, le plan paie 70 % des coûts moyens pour une population standard. Mais ils paieront un pourcentage bien inférieur des coûts totaux pour un inscrit en bonne santé avec très peu d’utilisation des soins de santé, alors qu’ils finiront par payer bien plus de 70 % des coûts totaux pour un inscrit très malade qui accumule un million de dollars de réclamations .

Notez que bien qu’un plan Silver ait un AV d’environ 70 %, il existe une plage de minimus admissible, car il serait très difficile pour les assureurs-maladie de concevoir des plans qui atteignent exactement 70 % AV. Les règles fédérales mises en œuvre en 2017 permettent aux régimes d’assurance-maladie individuels et en petits groupes d’avoir une plage AV de minimus de -4/+2, ce qui signifie que les régimes Silver peuvent avoir un AV de 66 % à 72 %. (notez que la Californie a ses propres normes et n’autorise qu’une plage de 68 à 72 % ; la Californie exige également que tous les plans soient standardisés, éliminant ainsi le type de variation de plan que nous voyons dans d’autres États).

Les dépenses de santé non couvertes ne comptent pas pour déterminer la valeur d’un régime de santé. Par exemple, si votre plan de santé de niveau argent ne couvre pas les médicaments en vente libre, leur coût ne sera pas inclus dans le calcul de la valeur de votre plan. Les services hors réseau ne comptent pas non plus, pas plus que les soins qui ne relèvent pas de la définition de l’ACA des prestations de santé essentielles.

Les niveaux de valeur standardisés de la Loi sur les soins abordables

Pour vous permettre de comparer facilement la valeur que vous obtenez pour l’argent que vous dépensez en primes d’assurance maladie, l’Affordable Care Act a standardisé les niveaux de valeur pour les plans de santé sur les marchés des particuliers et des petits groupes. Ces niveaux, ou niveaux, sont :

• Bronze
• Argent
• Or
• Platine

De plus, sur le marché individuel, des plans catastrophiques sont disponibles pour les personnes de moins de 30 ans et pour les personnes éligibles à une exemption de difficultés du mandat individuel de l’ACA.

Ce système de classification s’applique aux plans vendus dans les bourses d’assurance-maladie de chaque État, mais il s’applique également à toutes les grandes assurances-maladie individuelles et en petits groupes vendues partout aux États-Unis, y compris en dehors des bourses. Les principaux régimes médicaux qui ne sont pas conformes à l’ACA (et qui n’entrent pas dans l’une de ces catégories de prestations) ne peuvent plus être vendus sur le grand marché médical individuel, même en dehors de l’échange.

Cependant, les régimes à prestations exclues ne sont pas soumis aux réglementations de l’ACA et les classifications des niveaux de métal ne s’appliquent pas à ces types de couverture. Des exemples d’avantages exclus comprennent les régimes de soins de la vue et dentaires, les régimes d’assurance-maladie à court terme, les régimes d’indemnité fixe, les régimes de maladie grave et les suppléments en cas d’accident. Il existe également d’autres types de couverture qui ne sont pas soumis à la réglementation de l’ACA, notamment l’assurance invalidité, l’assurance Medicare Supplement (Medigap) et l’assurance soins de longue durée. Les classifications au niveau des métaux ne s’appliquent pas non plus aux grands régimes collectifs de santé, même si certains règlements de l’ACA s’appliquent aux grands régimes collectifs.

Que vais-je devoir payer avec un plan Silver ?

Primes

Les primes des plans Silver ont tendance à être moins chères que les plans Gold ou Platinum, car les plans Silver s’attendent à payer moins pour vos factures de soins de santé. Mais les tarifs varient considérablement d’un assureur à l’autre, et vous constaterez souvent que les plans d’argent d’une entreprise peuvent être plus chers que les plans d’or d’une autre entreprise.

Et sur le marché individuel, vous pourriez trouver un nombre important de plans d’or qui sont moins chers que les plans d’argent, en raison de la façon dont le coût des réductions de partage des coûts est désormais ajouté aux tarifs des plans d’argent dans la plupart des États.

En fonction de vos revenus, vous pourriez également constater que vous êtes admissible à des forfaits bronze, or et même argent sans prime. Pour 2021 et 2022, l’American Rescue Plan (ARP) a réduit le pourcentage de revenu que les gens doivent payer pour le deuxième plan d’argent le moins cher (le plan de référence), l’abaissant à 0% pour les inscrits avec des revenus assez bas. Mais même à des revenus plus élevés, un plan bronze, ou même un plan or, peut être disponible sans primes mensuelles.

Même avant l’adoption de l’American Rescue Plan, certaines personnes étaient éligibles à des plans bronze sans prime et, dans certaines régions, à des plans or sans prime. En effet, le coût des réductions de partage des coûts (RSE) a été ajouté aux primes du régime Silver dans la plupart des États depuis 2018, après que l’administration Trump a interrompu le financement fédéral de la RSE. Cela a entraîné des primes disproportionnellement plus élevées pour les plans Silver, et donc des subventions aux primes disproportionnées dans la plupart des États (il existe quelques États où les assureurs ont adopté une approche différente du coût de la RSE et les subventions aux primes ne sont pas disproportionnées).

Mais bien que des forfaits sans prime soient disponibles pour certaines personnes dans certaines régions, il ne s’agissait généralement pas de forfaits Silver. Le plan de sauvetage américain a changé cela, en mettant des plans d’argent sans prime à la disposition de nombreux inscrits sur le marché. Il y a une fenêtre d’inscription liée à COVID/ARP en 2021 qui court jusqu’au 15 août dans la plupart des États. Si vous souscrivez ou modifiez des plans pendant cette fenêtre, examinez attentivement tous les plans disponibles avant de faire une sélection.

Le partage des coûts

En plus de vos primes mensuelles, chaque fois que vous utilisez votre assurance maladie, vous devrez payer un partage des coûts comme les franchises, la coassurance et les quotes-parts.

La façon dont chaque plan Silver vous fait payer votre part des coûts variera. Par exemple, un plan d’argent peut avoir une franchise de 4 000 $ associée à une coassurance de 20 %. Un plan d’argent concurrent peut avoir une franchise inférieure de 2 000 $, mais associez-la à une coassurance plus élevée et à une quote-part de 40 $ pour les ordonnances de marque.

Certaines personnes qui achètent une couverture de marché individuelle dans l’échange et qui répondent aux exigences de revenu peuvent bénéficier de réductions de partage des coûts si elles choisissent un plan d’argent (en raison du plan de sauvetage américain, cela inclut toute personne recevant une indemnité de chômage en 2021).

Les personnes éligibles aux réductions de partage des coûts bénéficient de franchises plus faibles, de quotes-parts et de coassurance moins élevées, ainsi que de montants maximums inférieurs, tant qu’elles choisissent un plan Silver. Pour les inscrits à faible revenu, l’AV est augmenté jusqu’à 94 %, ce qui en fait une meilleure couverture qu’un plan Platine, sans frais supplémentaires pour l’inscrit. De 2014 à la majeure partie de 2017, le gouvernement fédéral a payé les assureurs pour fournir cette prestation. Ce financement s’est arrêté fin 2017, et les assureurs intègrent désormais le coût dans les primes qu’ils facturent (comme indiqué ci-dessus, le coût n’est ajouté qu’aux primes du régime Silver dans la plupart des États).

Vous ne pouvez obtenir l’avantage de la réduction du partage des coûts que si vous :

• avoir un revenu familial éligible (pas plus de 250% du niveau de pauvreté fédéral de l’année précédente, bien que pour 2021 seulement, votre revenu est considéré comme éligible si vous recevez une indemnité de chômage à tout moment au cours de l’année),
• ne sont pas éligibles à une assurance maladie abordable parrainée par l’employeur qui fournit une valeur minimale,
• sont légalement présents aux États-Unis, et
• s’inscrire à un plan d’argent via l’échange dans votre état.

Pourquoi devrais-je choisir un plan Silver ?

Choisissez un plan de santé Silver si vous :

• cherchez à équilibrer le coût de vos primes mensuelles avec le coût de vos menues dépenses
• voulez éviter les primes élevées des plans or et platine, mais aussi vous protéger contre la possibilité d’avoir à payer les franchises plus élevées qui accompagnent généralement les plans bronze (en gardant à l’esprit qu’en raison de la façon dont le coût de la RSE est ajouté aux primes du plan argent dans la plupart des États, il est assez courant de voir des taux du plan argent beaucoup plus élevés que les taux du plan bronze et également plus élevés que les taux du plan or dans certaines régions)
• sont éligibles aux réductions de partage des coûts (CSR), car vous devez choisir un plan de niveau argent pour obtenir les subventions. C’est l’une des raisons les plus importantes de choisir un plan d’argent. Si votre revenu ne dépasse pas 250 % du niveau de pauvreté (et en particulier s’il ne dépasse pas 200 % du niveau de pauvreté, car les avantages RSE sont les plus importants en dessous de ce niveau), un plan d’argent avec des avantages RSE sera probablement le meilleur valeur pour vous. Cela réduira votre franchise, votre quote-part, votre coassurance et le montant maximum des frais de sorte que vous payez moins lorsque vous utilisez votre assurance maladie. La RSE augmente la valeur actuarielle de votre régime de santé sans augmenter la prime.

Pourquoi devrais-je éviter un Silver Pan ?

Vous ne devriez pas choisir un plan de santé Silver si :

• Vous savez que vous engagerez au moins des dépenses médicales modestes au cours de l’année et déterminerez qu’un plan d’or ou de platine avec un montant maximal inférieur vous permettra d’économiser de l’argent, même en tenant compte des primes plus élevées.
• Vous essayez de limiter vos dépenses chaque fois que vous utilisez votre assurance maladie.
• Si vous utilisez beaucoup votre assurance maladie et que vous savez à l’avance que vos dépenses personnelles dépasseront le maximum, vous pourrez peut-être économiser de l’argent en choisissant un plan de niveau bronze avec un montant similaire. maximum de poche mais primes moins élevées. Vos menues dépenses annuelles totales seront les mêmes, mais vous paierez moins pour les primes. Vous pouvez en savoir plus sur le fonctionnement de cette technique dans «Comment économiser sur l’assurance-maladie si vous atteignez le maximum de votre poche».
• Vous ne bénéficiez pas des réductions de partage des coûts et anticipez très peu de dépenses de santé au cours de l’année à venir. Un plan bronze pourrait être votre meilleure option, car il aura des primes inférieures à celles d’un plan argent, en échange d’une couverture moins robuste.
• Vous n’avez pas droit aux subventions de primes et souhaitez minimiser vos primes. Dans la plupart des États, le coût de la RSE a été ajouté aux primes du plan Silver. Dans certains États, cela s’applique à tous les tarifs des plans Silver, y compris les plans vendus en dehors de la bourse (en supposant que l’assureur dispose d’au moins quelques plans disponibles dans la bourse). Dans d’autres États, il s’applique uniquement aux plans vendus dans l’échange. Mais si vous n’êtes pas admissible aux subventions de prime et que vous choisissez un plan Silver acheté dans l’échange, il y a de fortes chances que vous payiez une prime supplémentaire pour couvrir le coût des réductions de partage des coûts. Dans la plupart des États, vous pouvez éviter cela en sélectionnant un plan à un niveau de métal différent (ou en sélectionnant un plan d’argent vendu en dehors de la bourse – vérifiez auprès d’un courtier ou d’un assureur de votre région pour voir s’il s’agit d’une option disponible).