Qu’est-ce que le surcodage dans la facturation médicale ?

Le surcodage est une facturation médicale frauduleuse dans laquelle une facture envoyée pour un service de santé est plus chère qu’elle n’aurait dû l’être en fonction du service effectué. Une facture codée peut être envoyée à n’importe quel payeur, qu’il s’agisse d’un assureur-maladie privé, de Medicaid, de Medicare ou du patient.

Bien que ce ne soit en aucun cas la norme, un surcodage peut se produire lorsque vous recevez des services de diagnostic, des procédures médicales ou que vous consultez votre fournisseur de soins de santé. La conséquence de l’upcodage est une augmentation du coût des soins de santé pour tous, car le gouvernement et les payeurs privés répartissent le coût des soins de santé entre tous.

Codes de facturation

Chaque test de diagnostic, visite au cabinet ou procédure médicale effectué par un prestataire de soins de santé a un code de terminologie procédurale actuelle (CPT) correspondant défini par l’American Medical Association (AMA).

Lorsque votre hôpital envoie une facture à votre payeur, ce code CPT correspond à la procédure, et différentes procédures et services ont des coûts plus ou moins élevés. Bien que le code ne se traduise pas directement par le paiement, le paiement de l’hôpital doit être exact tant que la facture contient le bon code.

Comment se passe le codage

Lorsqu’un hôpital effectue un upcode, cela signifie que les facturiers attribuent un code pour un service ou une procédure plus coûteux que celui qui a été effectué.

Par exemple, une simple radiographie peut être facturée comme une radiographie plus complexe, comprenant plus de vues que celles qui ont été réellement effectuées. La sédation peut être facturée comme une anesthésie plus complexe, ou une procédure effectuée par un assistant ou une infirmière peut être facturée comme si elle avait été effectuée par le médecin.

Pourquoi l’upcodage se produit

L’upcodage est illégal, mais il y a des hôpitaux et des prestataires de soins de santé qui ont été surpris en train de le faire. Les administrateurs qui gèrent des systèmes de santé peuvent bénéficier professionnellement lorsque leurs bénéfices sont impressionnants, et la mise à niveau est un moyen d’y parvenir en trompant le système.

Certaines pratiques médicales upcode frauduleusement, récoltant des centaines de milliers, voire des millions de dollars. Parfois, les médecins, les infirmières et les prestataires de pratique avancée qui sont employés ne savent pas que leurs propres services sont en cours de surcodage si des employeurs malveillants gardent le secret sur la facturation.

Le codage coûte de l’argent aux consommateurs

L’effet le plus substantiel du surcodage est l’augmentation des coûts pour les payeurs de santé, qu’ils répercutent sur les consommateurs.

Lorsque les payeurs du gouvernement finissent par payer des sommes excessives pour les soins de santé, cela se reflète dans les impôts et dans les budgets des gouvernements. Lorsque les compagnies d’assurance-maladie paient trop cher, elles augmentent le coût des primes de soins de santé pour les consommateurs afin de compenser la perte monétaire.

Que faire si vous soupçonnez un surcodage

Si vous craignez que l’hôpital où vous recevez vos soins médicaux soit coupable de surcodage, vous pouvez prendre certaines mesures pour vous assurer que votre payeur n’a pas été facturé frauduleusement. Vous pouvez commencer par vérifier votre estimation des prestations (EOB) pour voir pour quels services votre payeur de santé est facturé et s’ils correspondent aux services dont vous vous souvenez avoir reçu.

Si vous pensez qu’il y a un problème avec votre facture, vous pouvez agir :

• Tout d’abord, contactez votre fournisseur et demandez à ce sujet. Ils peuvent soit vous expliquer pourquoi c’est correct, ils peuvent proposer de le corriger, ou ils peuvent être tout aussi perturbés par l’écart que vous l’êtes.
• Gardez à l’esprit que votre fournisseur de soins de santé n’est pas chargé de vous facturer les services auxquels vous avez été référé. Si un laboratoire ou un établissement de diagnostic vous a facturé des services qui n’étaient pas les mêmes que les services que vous avez reçus, assurez-vous savoir, car il ou elle peut cesser de faire référence à cet établissement.
• Envisagez d’appeler un centre de diagnostic ou un laboratoire où vous avez fait vos tests pour voir s’il y a une explication raisonnable à votre facture.
• Si votre EOB semble très de travers et que vous pensez que la fraude est en jeu, informez votre payeur de soins de santé de votre préoccupation.

Malheureusement, les hôpitaux, les prestataires de soins de santé et les centres de diagnostic ont été pris en flagrant délit de codage. Cela peut entraîner le licenciement d’administrateurs ou même des peines de prison. Souvent, cependant, ceux qui sont les plus doués pour ces types d’activités illégales sont capables de se cacher derrière des dysfonctionnements systémiques ou la bureaucratie pour éviter d’être blâmés pour les problèmes.