Qu’est-ce que la thérapie par étapes médicamenteuses sur ordonnance ?

Vous a-t-on déjà prescrit un médicament pour découvrir que votre compagnie d’assurance veut d’abord que vous essayiez un médicament moins cher pour voir s’il fonctionne ? C’est ce qu’on appelle la thérapie par étapes, et c’est l’un des moyens utilisés par les compagnies d’assurance pour réduire les coûts.

L’idée est de s’assurer que les patients utilisent les médicaments les moins chers, mais toujours efficaces, disponibles, plutôt que de passer directement à un médicament plus coûteux. La thérapie par étapes est parfois appelée protocole « à échec d’abord », en ce sens que le médicament le moins cher doit échouer à traiter l’état du patient avant que l’assureur ne paie pour un traitement médicamenteux plus coûteux.

Bien que la thérapie par étapes s’applique le plus souvent aux médicaments de spécialité, une analyse des Affaires de la santé menée en 2018 a révélé des variations importantes d’un régime à l’autre en termes de fréquence à laquelle la thérapie par étapes est appliquée aux déterminations de couverture.

Lorsqu’une thérapie par étapes est requise, les règles varient en fonction du nombre d’étapes nécessaires (parfois, le patient doit « échouer d’abord » uniquement avec un médicament moins cher, tandis que d’autres décisions de couverture exigent que le patient « échoue d’abord » avec un médicament série de plusieurs médicaments).

La thérapie par étapes ne peut être utilisée que lorsqu’il existe des alternatives réalistes et moins coûteuses au médicament prescrit au patient, et elle est plus susceptible d’être utilisée lorsqu’il existe plusieurs alternatives disponibles.

Thérapie par étapes et opioïdes

La thérapie par étapes est logique du point de vue du contrôle des coûts. La thérapie par étapes pourrait également être un outil important pour lutter contre la crise de la dépendance aux opioïdes en obligeant les médecins à prescrire des alternatives sans opioïdes avant de passer aux opioïdes en dernier recours. Mais des chercheurs de la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health ont analysé un large éventail de régimes d’assurance maladie en 2017 (y compris Medicaid, Medicare et des régimes commerciaux) et ont découvert que très peu d’entre eux utilisaient une thérapie par étapes pour les opioïdes.

Cela peut être dû au fait que la thérapie par étapes a traditionnellement été utilisée pour réduire les coûts de prescription, de sorte que les assureurs l’ont très probablement utilisée lorsque des médicaments très coûteux sont prescrits. En 2018, cependant, les régimes d’assurance maladie américains (AHIP) recommandaient une thérapie par étapes comme moyen d’éviter la dépendance aux opioïdes.

Thérapie par étapes et parité en santé mentale

Les règles de parité en santé mentale empêchent les assureurs d’utiliser des normes de couverture plus restrictives pour le traitement de la santé mentale et de la toxicomanie que pour les traitements médicaux/chirurgicaux.

Cela inclut les règles de thérapie par étapes, ce qui signifie que les assureurs ne peuvent pas avoir d’exigences de thérapie par étapes plus strictes pour les traitements de santé mentale (y compris les médicaments) que pour les traitements médicaux/chirurgicaux.

Actions de l’État

La thérapie par étapes est une approche controversée, et au moins 29 États ont pris des mesures pour limiter les exigences de thérapie par étapes ou mettre en œuvre un processus d’exception que les prestataires médicaux peuvent utiliser.

Dans certains cas, les patients sont confrontés à des retards importants pour obtenir des médicaments qui fonctionneront bien, simplement parce qu’ils doivent « échouer d’abord » avec des médicaments moins chers afin de respecter les directives de thérapie par étapes de leur assureur, et cela peut prendre des mois pour savoir que le -les options de coût n’ont pas fonctionné.

Le processus de travail à travers un régime de thérapie par étapes ajoute également une complexité administrative au travail du médecin.

Limiter la thérapie par étapes

Aucun État n’a complètement interdit la thérapie par étapes, reflétant le consensus selon lequel la thérapie par étapes a une utilité dans certains cas.

La plupart des lois des États qui ont été mises en œuvre en ce qui concerne la thérapie par étapes sont conçues pour limiter la durée du processus de thérapie par étapes et/ou permettre aux médecins de demander une exception – avec un processus d’examen accéléré – aux règles de thérapie par étapes d’un assureur si le le médecin estime qu’il est dans l’intérêt du patient d’avoir un accès immédiat à un médicament spécifique.

Pour les patients atteints de maladies chroniques et compliquées, il peut être important d’éviter un processus de thérapie par étapes prolongé pour maintenir la qualité de vie et prévenir la progression de la maladie.

Bien que de nombreux États aient pris des mesures (ou envisagent de prendre des mesures) pour limiter la thérapie par étapes, les lois des États ne s’appliquent qu’aux régimes réglementés par l’État, et cela n’inclut pas les régimes auto-assurés. Presque tous les très grands employeurs s’auto-assurent, et selon une analyse de la Kaiser Family Foundation, 67% de tous les travailleurs couverts à l’échelle nationale étaient dans des régimes d’auto-assurance à partir de 2020.

Les régimes auto-assurés sont réglementés par la loi fédérale (ERISA, la loi de 1974 sur la sécurité du revenu de retraite des employés) plutôt que par la loi de l’État, de sorte que les règles de l’État concernant la thérapie par étapes ne s’appliquent pas aux régimes qui couvrent plus de la moitié de tous les Américains qui ont un employeur- assurance maladie parrainée.

L’ERISA comprend une disposition exigeant que les régimes de santé permettent aux membres de faire appel des refus de réclamation et des rejets d’autorisation, et la Loi sur les soins abordables exige que tous les régimes de santé non protégés (y compris les régimes auto-assurés) donnent aux membres l’accès aux processus d’examen internes et externes lorsqu’une réclamation ou une demande de pré-autorisation est refusée. Cependant, la législation fédérale visant à modifier l’ERISA avec un processus d’exception spécifique pour les règles de thérapie par étapes n’a pas été promulguée.

Assurance-maladie

Les régimes d’assurance-médicaments sur ordonnance de la partie D de Medicare peuvent imposer des exigences de thérapie par étapes à leurs médicaments couverts. En 2018, le gouvernement fédéral a annoncé qu’à partir de 2019, les plans Medicare Advantage seraient autorisés à utiliser la thérapie par étapes pour les médicaments couverts par Medicare Part B.

Cependant, la plupart des médicaments prescrits aux bénéficiaires de Medicare sont couverts par la partie D, y compris la couverture de la partie D intégrée à la majorité des plans Medicare Advantage. Mais les médicaments administrés dans un cabinet médical, tels que les injections et les perfusions, sont couverts par Medicare Part B.

Couverture de la partie B

En déployant l’allocation de thérapie par étapes Medicare Advantage pour les médicaments couverts par la partie B de Medicare, la CMS a précisé que les plans Advantage ne seraient autorisés à mettre en œuvre des règles de thérapie par étapes que pour les nouvelles prescriptions – les inscrits recevant déjà des médicaments couverts par la partie B ne seraient pas soumis à une étape rétroactive (c’est-à-dire qu’ils n’auraient pas à arrêter de prendre le médicament et à passer à une version moins chère).

Les plans de santé étaient généralement réceptifs à l’idée, tandis que les défenseurs des patients craignaient que cela n’érige de nouvelles barrières entre les patients Medicare les plus malades et les médicaments dont ils ont besoin.

Objectif vs réalité de la thérapie par étapes

L’objectif principal de la thérapie par étapes est de faire baisser le prix global des ordonnances en veillant à ce que les patients utilisent le traitement le plus rentable pour leur état. C’est certainement un objectif louable.

Si un médicament générique fonctionne aussi bien qu’un médicament coûteux commercialisé auprès d’un médecin (ou commercialisé directement auprès du patient comme dans le cas d’une publicité télévisée), nos dépenses totales en soins de santé sont meilleures si la thérapie par étapes amène le patient à prendre les médicament moins cher à la place.

Comme pour la plupart des choses dans les soins de santé, cependant, ce n’est pas toujours aussi simple. Les patients atteints de maladies chroniques graves peuvent se retrouver pris dans un réseau de bureaucratie compliquée, espérant que leur médecin aura le temps de les aider à régler les détails et espérant qu’ils finiront par trouver un médicament qui fonctionnera pour eux, ce qui pourrait bien être le médicament que leur médecin voulait prescrire en premier lieu. Appeler cela une expérience frustrante serait un euphémisme.

Prochaines étapes

Les législateurs aux niveaux étatique et fédéral s’efforcent d’enfiler cette aiguille, dans l’espoir de trouver une solution qui encourage les patients et les médecins à utiliser les médicaments les plus rentables (et les moins nocifs, à la lumière de l’épidémie d’opioïdes).

Simultanément, ils essaient également d’éviter les situations dans lesquelles les patients doivent attendre des semaines ou des mois pour obtenir les médicaments qui, selon leurs médecins, seront les plus susceptibles de les aider.