Que couvre la partie D de l’assurance-maladie ?

Pour profiter pleinement de votre plan Medicare Part D, vous devez comprendre ce qu’il couvre et ne couvre pas. Chaque plan aura des caractéristiques uniques, mais tous les plans de la partie D fonctionnent sur les mêmes principes fondamentaux.

Découvrez comment les plans de la partie D décident des médicaments à offrir. Avec ces informations en main, vous serez en mesure de choisir le plan qui répond le mieux à vos besoins.

Formulaire de la partie D

Tout régime d’assurance qui offre une couverture pour les médicaments d’ordonnance aura un formulaire. Un formulaire est une liste de médicaments préférés que le régime couvrira.

La compagnie d’assurance qui propose votre plan Partie D et les compagnies pharmaceutiques qui fabriquent les médicaments négocient un accord. Ensemble, ils décident quels médicaments seront inscrits au formulaire de ce régime.Votre formulaire ne couvrira pas tous les médicaments possibles, mais il en couvrira beaucoup.

Par exemple, il existe de nombreuses classes de médicaments pour traiter l’hypertension : les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II, les bêta-bloquants, les inhibiteurs calciques, etc. Il y aura au moins deux de chacun de ces médicaments sur le formulaire de votre régime pour répondre aux prestations standard de Medicare.

Il existe six classes de médicaments protégées que tous les régimes de la partie D doivent couvrir :

• Anticonvulsivants (médicaments utilisés pour prévenir les crises)
• Antidépresseurs
• Antipsychotiques
• Médicaments contre le cancer
• Médicaments contre le VIH/SIDA
• Immunosuppresseurs (médicaments utilisés pour protéger les organes transplantés)

La plupart, sinon la totalité, des médicaments de ces catégories seront inclus dans chaque formulaire de la partie D. Medicare exige l’inclusion de ces médicaments. Le fait de ne pas fournir l’un de ces médicaments essentiels pourrait entraîner de graves complications pour la santé et éventuellement la mort.

Comprendre les changements

Ne présumez pas que votre formulaire de la partie D restera le même toute l’année. Des médicaments peuvent être ajoutés ou retirés du formulaire à tout moment. Si cela affecte vos médicaments, votre régime vous en informera dans les 60 jours. Vous et votre fournisseur de soins de santé devrez décider s’il faut changer de médicament ou faire appel à votre plan pour continuer à prendre le médicament.

Une alternative consiste à profiter de la période d’inscription ouverte de Medicare Advantage qui s’étend du 1er janvier au 31 mars. Si vous avez un plan Medicare Advantage, vous pouvez passer à Medicare d’origine et choisir un plan Part D, ajouter un plan Part D à votre un plan Medicare Advantage autonome ou passer à un autre plan Medicare Advantage avec couverture des médicaments.

Médicaments génériques et médicaments de marque

Le formulaire de votre régime de la partie D comprendra à la fois les médicaments génériques et les médicaments de marque. Bien que certaines personnes croient que les médicaments de marque sont meilleurs que les génériques, ce n’est pas nécessairement vrai.Les médicaments génériques sont les mêmes que leurs homologues de marque. Ils sont le même ingrédient actif et ils viennent dans les mêmes doses. La principale différence est de savoir qui fabrique le produit.

Une société pharmaceutique détient les droits exclusifs sur un médicament jusqu’à l’expiration de son brevet. Aux États-Unis, les brevets pharmaceutiques durent 20 ans. Cela inclut le temps pendant lequel le médicament a été étudié dans les essais cliniques. Les essais cliniques peuvent durer de 6 à 11 ans avant que le médicament ne soit examiné par la Food and Drug Administration (FDA). Le processus d’approbation de la FDA peut prendre encore 6 à 10 mois. Au moment où un médicament arrive sur le marché, son brevet est généralement de 6 à 11 ans.

Après l’expiration du brevet, d’autres sociétés pharmaceutiques peuvent également fabriquer le médicament. Les coûts chutent considérablement avec la concurrence sur le marché. Les médicaments génériques peuvent coûter jusqu’à 85 % de moins que leurs homologues de marque dans certains cas.

Quand les médicaments de marque sont médicalement nécessaires

L’assurance-maladie ne couvre que les médicaments qu’il considère comme médicalement nécessaires. Cela nécessite que vous souffriez d’un problème de santé qui nécessite un traitement et qu’il ait été démontré que le médicament en question est bénéfique pour ce problème. Les médicaments génériques peuvent répondre à ce besoin, mais parfois un médicament de marque est nécessaire, même s’il coûte plus cher.

Certains médicaments de marque n’auront pas de versions génériques disponibles, du moins pas avant l’expiration de leurs brevets. Dans ce cas, votre régime de la partie D peut d’abord vous recommander d’essayer un autre médicament de la même classe de médicaments, généralement un générique, pour économiser de l’argent. Ils peuvent même recommander une autre classe de médicaments avec des options génériques, si cela peut être plus rentable.

Cependant, il y aura des moments où les médicaments génériques ne répondront pas à vos besoins médicaux :

• Un médicament générique n’est pas disponible dans la classe de médicaments recommandée par votre fournisseur de soins de santé.
• Vous n’avez pas répondu aux médicaments génériques de la même classe de médicaments.
• Vous avez eu des effets secondaires avec des médicaments génériques de la même classe de médicaments.
• Vous n’avez pas répondu aux médicaments génériques d’autres classes de médicaments et aucune autre classe de médicaments n’est disponible.
• Vous avez eu des effets secondaires avec des médicaments génériques d’autres classes de médicaments et aucune autre classe de médicaments n’est disponible.

Vous paierez plus pour un médicament de marque qu’un médicament générique, mais votre santé est ce qui est le plus important. Votre professionnel de la santé peut vous recommander un médicament de marque en fonction de votre état de santé. Dans la mesure du possible, il ou elle choisira un médicament qui figure sur votre formulaire.

Médicaments exclus

Les plans Medicare Part D ne sont pas exhaustifs. En fait, Medicare exclura certains médicaments de la couverture. Beaucoup d’entre eux sont basés sur une nécessité médicale et comprennent :

• Barbituriques s’ils ne sont pas utilisés pour des indications médicales spécifiques
• Médicaments contre la toux et le rhume
• Médicaments utilisés à des fins esthétiques, y compris les médicaments pour la croissance des cheveux ou le contrôle du poids
• Médicaments contre la dysfonction érectile ou sexuelle
• Médicaments de fertilité
• Médicaments en vente libre
• Vitamines et minéraux sur ordonnance à l’exception du fluorure, de la niacine, des vitamines prénatales et des dérivés de la vitamine D utilisés pour des indications médicales spécifiques

Les régimes de la partie D peuvent offrir tout ou partie de ces médicaments sur leurs formulaires à titre de prestation supplémentaire. Bien que vous puissiez payer plus en primes, vous pourriez avoir accès à des médicaments que vous auriez autrement à payer de votre poche. Vous devrez décider si cela vaut le coût supplémentaire.

Gardez à l’esprit que Medicare Part D ne paie pas pour la marijuana médicale au-delà de trois médicaments cannabinoïdes approuvés par la FDA. Ceux-ci ne sont couverts que pour des conditions médicales très spécifiques. C’est parce que la DEA classe toujours la marijuana comme une drogue de l’annexe I.

Enfin, Medicare Part D ne vous permet pas d’utiliser les coupons de médicaments du fabricant pour réduire les coûts des médicaments sur ordonnance, même si un médicament est couvert par votre régime. Vous devez décider d’utiliser votre couverture de la partie D ou un coupon-médicaments, mais pas les deux.

Pharmacies

Techniquement, vous pourriez vous rendre dans n’importe quelle pharmacie pour faire remplir vos ordonnances, mais cela pourrait vous coûter plus cher. Les plans de la partie D négocient avec les pharmacies locales et par correspondance pour établir un réseau de pharmacies privilégiées. Le gouvernement fédéral exige que les plans de la partie D incluent les deux types de pharmacies dans leurs réseaux.

Vous devrez décider si vous souhaitez utiliser une pharmacie locale ou une pharmacie de vente par correspondance. Il est possible que vous utilisiez les deux. Certaines personnes préfèrent une pharmacie de proximité car elle offre un accès direct à un pharmacien pour répondre à leurs questions. Une pharmacie locale peut également être une bonne option pour les médicaments que vous devez faire remplir immédiatement, les médicaments qui sont peu susceptibles d’être renouvelés ou les médicaments qui sont titrés, c’est-à-dire que la dose est progressivement ajustée jusqu’à ce que l’effet souhaité soit atteint.

Une pharmacie de vente par correspondance envoie souvent des fournitures de 90 jours de vos ordonnances en une seule fois, ce qui réduit votre besoin de vous rendre dans un magasin physique pour obtenir vos médicaments. Bien que cela soit pratique, des problèmes peuvent survenir si vos colis arrivent en retard ou si vos doses de médicaments sont modifiées.

Que vous préfériez la vente locale ou par correspondance, vous voudrez choisir une pharmacie préférée. Lorsque vous souscrivez à un plan de la partie D, ne présumez pas qu’une pharmacie que vous avez toujours utilisée fait partie de leur réseau. Vérifiez auprès de votre plan de la partie D ou appelez la pharmacie pour le savoir. Ne pas le faire pourrait vous amener à payer plus que nécessaire pour vos médicaments.