Polypose adénomateuse familiale (PAF)

La polypose adénomateuse familiale (PAF) est une maladie rare dans laquelle un certain nombre de polypes précancéreux se développent dans le gros intestin, augmentant les risques de cancer. La chirurgie préventive est le traitement de référence.

Aperçu

Qu’est-ce que la polypose adénomateuse familiale (PAF) ?

La polypose adénomateuse familiale (PAF) est une maladie héréditaire rare dans laquelle une personne développe de nombreux polypes précancéreux appelés adénomes dans le gros intestin (côlon et rectum).

Les polypes se développent à l’adolescence ou au début de la vingtaine. Le nombre de polypes varie de moins de 100 à des milliers, et avec l’âge, les polypes deviennent plus gros et plus problématiques. Finalement, un ou plusieurs de ces adénomes deviendront cancéreux.

Sans traitement, les patients atteints de PAF ont un risque à vie de près de 100 % de cancer colorectal. Le risque de développer un cancer colorectal augmente avec l’âge; l’âge moyen auquel les gens reçoivent un diagnostic de cancer est de 39 ans.

Symptômes et causes

Qu’est-ce qui cause la polypose adénomateuse familiale (PAF) ?

La PAF survient chez 1 personne sur 10 000. Elle est causée par des mutations du gène APC qui interfèrent avec la fonction de la protéine fabriquée par le gène. Cela permet aux cellules de se développer de manière incontrôlée et les prédispose à devenir des cancers. La plupart des patients atteints de FAP ont hérité d’une mutation de l’APC d’un de leurs parents, qui était également atteint de FAP. Environ 25% du temps, la mutation se produit lorsqu’un patient est conçu et dans ce cas, il n’y a pas d’antécédents familiaux de PAF chez les parents.

Parce que les patients nés avec une mutation APC ont la mutation dans chaque cellule de leur côlon, ils développent des centaines voire des milliers de ces adénomes potentiellement précancéreux. Étant donné que la mutation se trouve dans chaque cellule du corps du patient, d’autres organes sont sensibles aux croissances, bénignes ou malignes.

Ces autres organes comprennent :

Os (les ostéomes sont des tumeurs osseuses bénignes affectant généralement le crâne et la mâchoire).
La bouche (dents non sorties, dents supplémentaires et odontomes [benign tumors]).
Les rétines des yeux (hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire rétinien [pigmented lesions on the retinas that usually do not interfere with vision]).
Les tissus mous (tumeurs telles que les kystes épidermoïdes et les fibromes sur la peau).
Tissu fibreux, comme dans les cicatrices (tumeurs desmoïdes).
L’estomac. Environ 90 % des patients atteints de PAF auront des polypes dans l’estomac. Les polypes gastriques les plus courants sont les polypes bénins des glandes fundiques. Le cancer de l’estomac se développe occasionnellement à partir de polypes de l’estomac (moins de 2 % du temps).
Le duodénum (la première partie de l’intestin grêle). Presque tous les patients atteints de PAF développeront des polypes dans le duodénum, et un petit pourcentage de ces patients peuvent en conséquence avoir un cancer duodénal.
L’intestin grêle. Parfois, des polypes se développent dans l’intestin grêle et très occasionnellement, ils deviennent des cancers. C’est très rare.
Glande thyroïde. Le cancer de la thyroïde est plus fréquent chez les patients atteints de PAF que dans la population générale, et deux fois plus fréquent chez les femmes que chez les hommes. C’est une version très bénigne du cancer (cancer papillaire) et il est presque toujours guéri.
Le cerveau. Les cancers du cerveau les plus courants dans la PAF comprennent le médulloblastome, l’astrocytome et l’épendymome. Ceux-ci sont rares, même en FAP. La PAF et le cancer du cerveau sont un type de syndrome de Turcot.

Tumeurs desmoïdes

Les tumeurs desmoïdes sont des proliférations de tissu fibreux qui sont rares dans la population générale mais qui surviennent chez 15 % des patients atteints de PAF. Parfois, des feuilles blanches dures de tissu desmoïde se développent, causant des problèmes sans être une tumeur. Un autre 15% des patients obtiennent cette version. 50 % des tumeurs desmoïdes se développent à l’intérieur de l’abdomen, 45 % dans la paroi abdominale et 5 % à l’extérieur de l’abdomen. À l’intérieur de l’abdomen, ils font généralement suite à une chirurgie abdominale et ont tendance à se développer autour des artères (vaisseaux sanguins) de l’intestin. Il est donc difficile, voire impossible, de les retirer, à moins qu’une grande partie de l’intestin grêle ne soit également retirée. Même après leur retrait, les tumeurs desmoïdes ont tendance à réapparaître.

La maladie desmoïde est la deuxième cause de décès chez les patients atteints de PAF.

Le risque de tumeurs desmoïdes est variable. Les facteurs de risque comprennent :

Antécédents familiaux de tumeurs desmoïdes (d’autres membres de la famille ont des tumeurs desmoïdes).
Sexe féminin.
Avoir le syndrome de Gardner.
Avoir une mutation APC au-delà du codon 1400 (une unité de code génétique).

Les desmoïdes se voient attribuer un stade, en fonction de leur taille, des symptômes qu’ils provoquent et de la vitesse à laquelle ils se développent :

Les desmoïdes de stade I n’ont généralement pas besoin d’être traités ou sont traités avec du sulindac (Clinoril®), un médicament anti-inflammatoire.
Les desmoïdes de stade II sont généralement traités soit avec du sulindac seul, soit en association avec un médicament bloquant les œstrogènes comme le raloxifène (Evista®).
Les desmoïdes de stade III sont traités par une chimiothérapie légère.
Les desmoïdes de stade IV sont traités par une chimiothérapie extrême.

Étant donné que 80 % des desmoïdes associés à la PAF se développent dans les trois ans suivant une chirurgie abdominale, les patients à haut risque de desmoïdes doivent retarder ou éviter la chirurgie. La chirurgie laparoscopique (chirurgie réalisée à travers de très petites incisions en « trou de serrure » dans l’abdomen) peut minimiser les traumatismes et réduire le risque de tumeurs desmoïdes.

La maladie desmoïde s’atténue à mesure que les patients vieillissent. Chez environ 12 % des patients, les desmoïdes disparaissent d’eux-mêmes. Malheureusement, chez 7% des patients atteints de desmoïdes, la maladie est mortelle.

Comment la polypose adénomateuse familiale (PAF) est-elle héritée ?

La FAP est héritée de manière « autosomique dominante » :

Tout le monde a deux copies du gène APC.
Les personnes atteintes de FAP ont une mutation (changement) dans une copie du gène APC.
La copie du gène porteur de la mutation peut être transmise aux générations futures.
La probabilité qu’un enfant d’une personne atteinte de PAF hérite de la copie du gène porteur de la mutation est de 50 %.

Les personnes qui reçoivent un diagnostic de PAF doivent informer les membres de leur famille de leur diagnostic et les encourager à suivre un conseil génétique. Cette évaluation comprend leurs antécédents personnels, leurs antécédents familiaux et des tests génétiques pour la mutation du gène APC. Le patient recevra également des recommandations pour garder la famille en bonne santé et prévenir le cancer.

Diagnostic et tests

Comment diagnostique-t-on la polypose adénomateuse familiale (PAF) ?

Un médecin peut suspecter une PAF lorsque plusieurs polypes adénomateux sont détectés dans le tractus gastro-intestinal du patient.

Toute personne qui a plus de 20 polypes adénomateux dans son gros intestin devrait subir un test génétique et un conseil génétique. Les tests génétiques utilisent du sang ou un frottis buccal pour obtenir de l’ADN qui est ensuite testé pour déterminer s’il existe une mutation du gène APC. Une fois qu’une mutation est identifiée chez un individu, les membres de sa famille peuvent être dépistés pour cette mutation. Les patients et les familles atteints de PAF bénéficieront de l’adhésion à un registre du cancer du côlon héréditaire.

Prise en charge et traitement

Comment traite-t-on la polypose adénomateuse familiale (PAF) ?

Parce que la FAP ne peut pas être guérie, le but du traitement est de prévenir le cancer et de préserver un mode de vie sain et non affecté pour le patient.

Les personnes atteintes de PAF auront besoin d’examens du tractus gastro-intestinal et d’autres organes à risque pour le reste de leur vie. Ils recevront des soins médicaux par une équipe de soins de santé qui peut inclure :

Gastro-entérologues (spécialistes des maladies du système digestif).
Chirurgiens colorectaux et généraux.
Endocrinologues (spécialistes du métabolisme et des maladies du système endocrinien).
Médecins de premier recours.
Généticiens.
Conseillers en génétique.
Oncologues (spécialistes du cancer).

Les patients atteints de PAF sont diagnostiqués soit par des symptômes s’ils n’ont pas d’antécédents familiaux pour les avertir de leur risque, soit par dépistage s’ils sont dans une famille touchée par la PAF, ou ont été identifiés par un test génétique positif. Les patients symptomatiques présentent un risque élevé de cancer et nécessitent généralement une intervention chirurgicale assez rapidement. Les patients dépistés ne présentent aucun symptôme et le moment du traitement dépend de la gravité de la PAF.

Les enfants qui ont hérité de la mutation APC commencent normalement une coloscopie annuelle lorsqu’ils ont 10 ou 11 ans. Les enfants qui ont une PAF et qui développent des symptômes du côlon tels que du sang dans les selles, des douleurs abdominales et/ou de la diarrhée sont examinés immédiatement. L’examen de l’estomac et du duodénum commence généralement entre 20 et 25 ans.

Opération

La chirurgie est le traitement de référence pour prévenir le cancer colorectal dans la PAF. Le moment et le type de chirurgie du côlon dépendent du nombre et de la taille des polypes dans le gros intestin. Si le patient n’a pas un grand nombre de polypes du côlon, la chirurgie peut ne pas être recommandée avant plus tard dans sa vie.

S’il y a trop de polypes ou s’ils se développent trop rapidement pour être contrôlés par coloscopie, il peut être nécessaire d’enlever le côlon et/ou le rectum par chirurgie. L’intestin est reconstruit en joignant l’intestin grêle au rectum (une anastomose iléorectale) ou en fabriquant une poche en J à partir de l’intestin grêle pour remplacer le rectum, afin que le patient puisse éviter d’avoir une stomie permanente (sac). Bien que la perspective d’une intervention chirurgicale puisse être bouleversante, il est important de réaliser que sans elle, le risque de cancer colorectal est très élevé.

Le moment et le choix de la chirurgie du côlon dépendent de plusieurs facteurs, mais en particulier du nombre et de la taille des polypes. La chirurgie laparoscopique a rendu l’ablation du côlon moins douloureuse et moins invalidante.

La chirurgie laparoscopique est réalisée à travers de très petites incisions en « trou de serrure » dans l’abdomen. Un laparoscope – un petit instrument ressemblant à un télescope contenant une caméra – est placé à travers une incision près du nombril afin de voir l’intérieur de l’abdomen. La chirurgie se fait à l’aide d’instruments placés via ces petites incisions. Même après la chirurgie, l’intestin restant est vérifié chaque année.

Médicaments

Les médicaments peuvent également réduire le fardeau des polypes dans le côlon et le rectum. C’est ce qu’on appelle la chimioprévention et elle est prescrite à des patients sélectionnés par un expert en chimioprévention.

Il a été démontré que deux médicaments, le sulindac (Clinoril®) et le célécoxib (Celebrex®), réduisent le nombre de polypes colorectaux et retardent le moment de la première intervention chirurgicale. Ces médicaments peuvent également contrôler les polypes dans la poche ou le rectum après la chirurgie, ou la nécessité de chirurgies supplémentaires. Cependant, ces médicaments n’empêchent pas la nécessité d’une coloscopie et il n’a pas été prouvé qu’ils préviennent le cancer du côlon.

Endoscopie digestive haute

Étant donné que des polypes adénomateux peuvent se développer dans le duodénum, une endoscopie supérieure accompagnée d’une biopsie (prélèvement de cellules ou de tissus pour examen) des polypes doit être effectuée à partir de l’âge de 20 ans environ, puis tous les 1 à 3 ans. Lors d’une endoscopie supérieure, un médecin utilise un endoscope (un instrument long, mince et flexible d’environ 1/2 pouce de diamètre) pour examiner l’intérieur du système digestif supérieur.

Si le patient a un grand nombre de polypes dans le duodénum, une intervention chirurgicale pour prévenir le cancer duodénal peut être recommandée. Le duodénum est retiré et le tractus intestinal est reconnecté en interne. Les patients atteints de polypose duodénale à un stade avancé peuvent être traités par le célécoxib.

La partie supérieure de l’estomac peut devenir tapissée d’épais monticules de polypes de divers types. Dans ce cas, une endoscopie supérieure et l’ablation des polypes de l’estomac peuvent être nécessaires tous les 3 à 6 mois pour s’assurer que le cancer ne se développe pas. Si un cancer ou une dysplasie de haut grade (croissance anormale) est trouvé dans la polypose de l’estomac, l’ablation de l’estomac et la reconnexion du tractus intestinal sont recommandées.

Thyroïde

La thyroïde est vérifiée chaque année avec une échographie au moment du diagnostic ou au milieu de l’adolescence, selon la première éventualité. Les anomalies de la thyroïde, telles que les kystes ou les calcifications (durcissements), sont généralement biopsiées au moment de l’échographie. Si un cancer est détecté, la glande thyroïde est retirée et la fonction de la glande thyroïde est remplacée par des médicaments.