Le risque de malformations congénitales des médicaments anti-VIH

On craint depuis longtemps que les femmes séropositives qui prennent certains médicaments antirétroviraux pendant la grossesse courent un risque accru de malformations congénitales. Les recherches sont souvent contradictoires et les inquiétudes concernant les risques potentiels peuvent parfois fausser notre perception de l’innocuité réelle d’un médicament.

Fond

Le médicament antirétroviral Sustiva (efavirenz) a longtemps été un sujet de préoccupation, les directives thérapeutiques antérieures déconseillant son utilisation, au moins pendant le premier trimestre, en raison d’un risque possible de tératogénicité (malformations congénitales).

Les recommandations ont depuis changé et autorisent désormais l’utilisation de Sustiva, bien que comme alternative aux agents préférés tels que Descovy (emtricitabine + ténofovir AF), Prezista (darunavir) et Isentress (raltégravir).

En réponse à ces premiers rapports, le département américain de la Santé et des Services sociaux (DHHS) a fait passer Tivicay au « statut alternatif », une décision qui a depuis été annulée. En février 2021, après une enquête approfondie, Tivicay s’est à nouveau vu accorder un « statut privilégié » pour les personnes essayant de concevoir.En tant queEn tant que

Ces avertissements ont laissé de nombreuses personnes perplexes quant à savoir si ces antirétroviraux présentent des risques réels pour un enfant à naître et, si oui, à quel point ?

Sustiva

En évaluant le risque réel de malformations congénitales associées aux antirétroviraux, la plupart des preuves actuelles proviennent d’études animales et de dossiers de grossesse antirétroviraux.

Dans la plupart des cas, les études sur les animaux ont sonné l’alarme, conduisant le DHHS et d’autres à prendre des mesures proactives pour enquêter sur les allégations (parfois au fil des ans) et à « mettre un frein » à un médicament jusque-là.

Tel a été le cas avec Sustiva.

Études animales

Les inquiétudes concernant la tératogénicité induite par Sustiva ont été soulevées pour la première fois en 1998, lorsque trois des 20 singes cynomolgus exposés au médicament ont eu des bébés avec une fente palatine et des anomalies du tube neural. Ce qui a rendu les résultats préoccupants, c’est que la concentration relative du médicament n’était que 1,3 fois plus élevée que celle utilisée chez l’homme.En tant queEn tant que

D’autres études ont rapporté que les rats exposés à Sustiva ont connu une résorption fœtale, un phénomène dans lequel les fœtus morts pendant la gestation ont été réabsorbés par les frères et sœurs restants.En tant queEn tant que

Malgré la validité de ces études, les résultats dans l’ensemble n’étaient pas cohérents, certaines enquêtes n’ayant trouvé aucun lien entre Sustiva et des anomalies congénitales chez la souris et le lapin.En tant queEn tant que

Recherche épidémiologique

Aussi frappants que soient les résultats, ils n’ont pas été confirmés chez l’homme. Bien qu’un examen préliminaire du registre des grossesses antirétrovirales (APR) ait identifié des anomalies congénitales chez 27 des 1 142 enfants exposés à Sustiva au cours du premier trimestre, la faible incidence d’anomalies du tube neural – le type prédominant d’anomalie observé dans les études animales – a jeté des doutes quant à si le médicament présentait réellement des risques pour les fœtus humains.

Une analyse ultérieure dans des pays à revenu faible à moyen a donné des résultats similaires, dans lesquels 44 malformations congénitales ont été notées parmi 2 026 enfants exposés à Sustiva pendant la grossesse.

Des recherches similaires en France ont ponctué les résultats avec seulement 372 anomalies congénitales sur 13 124 naissances vivantes, dont aucune n’impliquait les anomalies du tube neural observées chez les animaux.

Malgré cela, la Food and Drug Administration (FDA) continue de conseiller aux femmes d’éviter une grossesse pendant qu’elles prennent Sustiva et de conseiller à leurs prestataires de santé d’éviter de prescrire le médicament au cours du premier trimestre.

Tivicay

Contrairement à Sustiva, la plupart des inquiétudes concernant Tivicay et le risque de malformations congénitales ont été déclenchées par des rapports isolés de tératogénicité en Afrique.

Au Botswana, la sonnette d’alarme a été tirée lorsqu’une étude de 2019 financée par les National Institutes of Health a révélé que le taux d’anomalies du tube neural était plus élevé chez les femmes qui prenaient Tivicay par rapport à tout autre médicament antirétroviral (0,3 % à 0,1 %).

Cependant, lorsque la portée de l’enquête a été élargie, la même équipe de chercheurs a découvert que 0,19% des enfants exposés à Tivicay pendant la grossesse présentaient des anomalies du tube neural, contre 0,2% avec tous les autres antirétroviraux, une différence statistiquement insignifiante.

Aux États-Unis et dans d’autres pays développés, la supplémentation en folate est recommandée pour réduire le risque d’anomalies du tube neural comme le spina bifida et l’anencéphalie. La même chose manque dans les pays africains comme le Botswana.

Sur la base des données mises à jour de l’APR (dans lesquelles le taux de malformations congénitales dues à l’exposition prénatale à Tivicay n’était pas différent de celui de la population générale), le DHHS a rétabli Tivicay comme agent préféré pendant la grossesse.

Autres antirétroviraux

En 2014, des chercheurs de la cohorte périnatale française ont publié une étude qui a examiné le nombre de malformations congénitales observées chez les enfants exposés à une variété de médicaments antirétroviraux pendant la grossesse. L’étude multinationale a porté sur un total de 13 124 enfants nés de femmes séropositives de 1994 à 2010.

Alors qu’une augmentation des malformations congénitales était associée à certains médicaments antirétroviraux, tels que Crixivan (indinavir) – un médicament qui n’est plus utilisé aux États-Unis – le taux n’était toujours pas différent de celui de la population générale. De plus, aucun modèle spécifique dans le type ou la gravité des anomalies congénitales n’a été trouvé.

Cela ne veut pas dire que les médicaments ne comportent aucun risque. Les chercheurs français ont noté une multiplication par deux des malformations cardiaques chez les bébés exposés à la zidovudine (AZT). La plupart impliquaient une communication interventriculaire, une malformation congénitale courante dans laquelle un trou se développe entre les deux cavités inférieures du cœur.

Des recherches de la Harvard School of Public Health publiées en 2014 ont confirmé bon nombre des conclusions françaises. Cependant, parmi 2 580 enfants exposés aux antirétroviraux au cours du premier trimestre, aucune classe de médicament n’a été associée à un risque accru de malformations congénitales par rapport à ce qui a été observé dans le grand public.

Si vous êtes enceinte ou prévoyez le devenir, il est important de discuter avec votre professionnel de la santé des avantages et des risques de tout médicament antirétroviral pour faire un choix éclairé.

Ceci est particulièrement important car un grand nombre de nouveaux médicaments ont été approuvés depuis 2018, notamment Biktarvy (bictégravir + emtricitabine + ténofovir AF), Cabenuva (cabotégravir + rilpivirine injectable), Pifeltro (doravirine), Rukobia (fostemsavir) et Trogarzo (ibalizumab- uiyk). Pour ces agents, il reste des données insuffisantes pour évaluer leur sécurité pendant la grossesse.

Il est important de noter que l’allaitement n’est pas recommandé pour les mères séropositives, indépendamment de l’utilisation d’antirétroviraux. Étant donné la disponibilité de préparations pour nourrissons hautement nutritives, les autorités sanitaires des États-Unis conseillent l’allaitement pour réduire davantage le risque de transmission mère-enfant du VIH.