La fermeture d’un foramen ovale perméable prévient-elle les accidents vasculaires cérébraux ?

Nous avons tous eu un trou dans le cœur. Le sang circule très différemment dans le corps d’un fœtus par rapport à celui d’un adulte. D’une part, le sang circule à travers une ouverture entre les côtés gauche et droit du cœur à travers une ouverture appelée foramen ovale.

Avec notre première bouffée d’air, cependant, le gradient de pression entre les côtés gauche et droit du cœur change, et un lambeau de tissu scelle le foramen ovale. Dès lors, le sang coule selon un schéma commun à presque tous les adultes.

Parfois, cependant, le foramen ovale ne se scelle pas complètement, laissant ce qu’on appelle un foramen ovale perméable, ou PFO. C’est en fait assez courant et on dit qu’il affecte environ une personne sur cinq.

Aussi alarmant que cela puisse paraître d’avoir ce lien entre les deux côtés du cœur, la plupart des recherches suggèrent que les FOP sont inoffensifs la plupart du temps. Certains médecins pensent cependant qu’un FOP peut augmenter le risque d’AVC.

Comment ça marche?

La théorie est la suivante : un caillot sanguin se forme dans les jambes et voyage à travers le système veineux jusqu’au cœur. Le sang est généralement envoyé du côté droit du cœur vers les poumons pour éliminer le dioxyde de carbone et se charger en oxygène. Les vaisseaux sanguins où se produisent ces échanges gazeux sont très petits et tout caillot circulant dans les veines (emboles) sera probablement filtré dans les poumons.

Ce filtre naturel peut cependant être contourné si le sang est capable de passer du côté droit au côté gauche du cœur sans passer par les poumons. Cela peut le faire s’il y a un trou entre les côtés du cœur comme un FOP, et si le gradient de pression est parfois plus élevé du côté droit du cœur que du côté gauche (ce qui est généralement rare).

Dans ces circonstances, un caillot sanguin peut se déplacer vers le côté gauche du cœur, où il est pompé dans le corps, y compris le cerveau, où le caillot obstrue davantage le flux sanguin et conduit à un accident vasculaire cérébral embolique. Un caillot qui se déplace de cette manière est appelé embole paradoxal, de para (deux) et doxical (face).

Options

Il existe deux modes d’action lorsqu’une personne atteinte d’un FOP subit un accident vasculaire cérébral sans cause claire. La première approche, telle que recommandée par les directives 2012 de l’American College of Chest Physicians (ACCP), consiste à utiliser un traitement antiplaquettaire comme l’aspirine. Si un thrombus est présent dans les jambes, l’anticoagulation avec un agent comme l’héparine ou la warfarine est préférée.

La deuxième approche consiste à sceller le FOP. C’est très attrayant pour les patients qui viennent de subir un AVC et qui reçoivent la nouvelle alarmante qu’il y a un « trou dans leur cœur ». Dans ces conditions, une personne peut vouloir faire tout son possible pour éviter d’avoir un autre accident vasculaire cérébral, potentiellement encore plus grave.

Le problème est que, bien que sceller le FOP semble être une chose raisonnable à faire, des recherches approfondies n’ont montré aucun avantage concluant à cette procédure invasive.

La façon la plus populaire de sceller un foramen ovale perméable est une procédure percutanée. Un médecin qualifié enfile un cathéter dans les veines du corps jusqu’au cœur, où un dispositif est utilisé pour sceller le FOP. Une autre méthode implique une chirurgie plus invasive.

De grandes études sur la fermeture du FOP lors d’un AVC ne montrent aucun avantage pour l’une ou l’autre des procédures. L’un des meilleurs essais, nommé de manière appropriée CLOSURE 1, a examiné des personnes de moins de 60 ans atteintes d’un FOP qui avaient subi un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire. Non seulement il n’y avait aucun avantage après deux ans, mais les personnes qui avaient subi l’intervention étaient plus susceptibles d’avoir des complications vasculaires majeures ou une fibrillation auriculaire que celles qui venaient de recevoir un traitement médical.

Leurs résultats étaient frustrants pour les personnes qui avaient observé que dans d’autres études plus faibles, la fermeture de l’appareil avait semblé fonctionner. Comme tout essai, CLOSURE 1 avait des défauts. Les critiques ont suggéré que peut-être un meilleur appareil aurait pu réduire le risque de complications, ou que la taille de l’échantillon n’était pas assez grande. Cela dit, CLOSURE 1 a la meilleure preuve de tous les essais précédents, et les résultats sont plus concluants. alors que certains ont fait valoir que les progrès des techniques utilisées dans la fermeture du FOP peuvent désormais justifier son utilisation, le contre-argument est que la gestion médicale progresse également et pourrait encore concurrencer la fermeture du FOP.

Conclusion

L’Académie américaine de neurologie et d’autres ont conclu qu’il n’y a aucun avantage à la procédure dans le FOP, bien que la fermeture percutanée soit probablement toujours méritée dans des formes de communication moins courantes et plus sévères entre les côtés gauche et droit du cœur. De tels cas incluent un grand défaut septal auriculaire.

Il y a encore des médecins autour qui sont prêts à faire cette procédure pour ceux qui insistent pour qu’un foramen ovale perméable soit fermé. Certaines personnes ne peuvent pas supporter l’idée qu’il y a un trou dans le cœur, même si c’est un trou que nous avons tous eu, et que beaucoup de gens continuent d’avoir sans problème. Pour ceux qui restent intéressés malgré l’absence de bénéfice prouvé, il est important d’avoir l’avis d’un médecin qui n’a aucun intérêt financier à pratiquer l’intervention.