Si vous bénéficiez de l’assurance-maladie, il y a de fortes chances que vous comptiez sur un plan de la partie D pour votre couverture des médicaments sur ordonnance. Si vous souffrez de certaines conditions médicales, vous ne savez peut-être même pas que certains de vos médicaments sont couverts par la partie B. En fait, vous pouvez remercier la partie B pour la couverture de la plupart des vaccins pour adultes que vous recevez.
Cela est peut-être sur le point de changer. Les coûts des médicaments augmentant chaque année, il est urgent de réduire les coûts pour les personnes qui en ont besoin. Malheureusement, Medicare Part D ne permet pas aux gens d’utiliser les coupons de médicaments du fabricant pour réduire les coûts. À cette fin, l’administration Trump a présenté un plan appelé « American Patients First ». Plusieurs parties du plan changeront la façon dont Medicare paie vos médicaments. Une partie de leur plan consiste à déplacer la couverture de la partie B vers la partie D. Cela pourrait économiser des millions pour le programme Medicare lui-même, mais qu’est-ce que cela pourrait signifier pour vos futurs soins de santé ?
Couverture des ordonnances de la partie B
Que vous choisissiez l’assurance-maladie d’origine (partie A et partie B) ou un régime Medicare Advantage (partie C), vous avez accès aux médicaments couverts par la partie B. Beaucoup de ces médicaments sont réservés aux personnes souffrant de problèmes de santé spécifiques. La liste suivante n’est pas exhaustive mais passe en revue toutes les catégories couvertes de la partie B.
Médicaments oraux
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Médicaments de chimiothérapie*
- Médicament antinauséeux dans le cadre d’un protocole de chimiothérapie*
- Médicaments immunosuppresseurs pour les personnes ayant subi une greffe d’organe couverte par l’assurance-maladie
- Médicaments utilisés pour l’insuffisance rénale terminale (IRT)
Médicaments injectables
- Antigènes (par exemple, injections contre les allergies) qui sont préparés par un fournisseur de soins de santé et administrés par une personne formée
- Facteurs de coagulation sanguine pour les personnes atteintes d’hémophilie
- Agents stimulant l’érythropoïèse pour les personnes atteintes d’IRT ou d’anémie liée à certaines conditions médicales
- Immunoglobuline intraveineuse (IVIG) pour les personnes ayant reçu un diagnostic de maladie d’immunodéficience primaire
- Médicaments contre l’ostéoporose pour les femmes qui ont eu une fracture due à l’ostéoporose post-ménopausique
- Autres médicaments injectables et perfusés administrés par un professionnel de la santé agréé (p. ex., agents biologiques utilisés pour traiter les maladies inflammatoires de l’intestin, le psoriasis et la polyarthrite rhumatoïde)*
- Nutrition parentérale (IV) ou alimentation par sonde pour les personnes qui ne peuvent pas prendre de nourriture par voie orale ou absorber la nutrition dans leur tractus gastro-intestinal
Vaccination
- Vaccin contre l’hépatite B pour les personnes à risque modéré à élevé**
- Vaccin contre la grippe (« vaccin contre la grippe »)
- Vaccin contre le pneumocoque (« injection de pneumonie »)
Équipement médical utilisé pour administrer des médicaments
- Pompes à perfusion
- Nébuliseurs
* La chimiothérapie orale et les agents antinauséeux doivent répondre à certains critères pour être couverts par la partie B. Bien que la majorité des médicaments injectables soient couverts par la partie B, gardez à l’esprit que certains médicaments peuvent être exclus. Les exigences de couverture changent chaque année.
** Les facteurs de risque d’hépatite B aux fins de la couverture de la partie B comprennent le diabète sucré, l’IRT, l’hémophilie, vivre avec une personne atteinte d’hépatite B ou être un professionnel de la santé qui pourrait être exposé à du sang ou à d’autres fluides corporels.
Partie D Couverture des ordonnances
La majorité de vos médicaments sur ordonnance sont couverts par Medicare Part D. Certains plans Medicare Advantage incluent également une couverture Part D.
Au minimum, les régimes de la partie D doivent couvrir au moins deux médicaments dans chaque classe thérapeutique de médicaments. Pour six de ces catégories (antidépresseurs, antipsychotiques, agents chimiothérapeutiques, médicaments contre le VIH/SIDA, immunosuppresseurs et antiépileptiques), presque tous les médicaments seront couverts.
Les régimes de la partie D ne peuvent pas non plus vous facturer plus de 25 % du prix de détail de ces médicaments. Si vous avez besoin d’un plan plus complet ou d’un plan qui couvre des médicaments spécifiques, vous devrez peut-être faire quelques recherches. Il est possible que vous payiez plus que la prime de base qui est de 32,74 $ par mois pour 2020. Le montant de l’enchère mensuelle nationale moyenne nationale de la partie D pour 2020 est de 47,59 $.
En termes simples, la partie D couvre ce que la partie B laisse derrière elle. Si quelqu’un a subi une greffe d’organe qui n’était pas couverte par Medicare, ses médicaments immunosuppresseurs seraient couverts par la partie D et non par la partie B. Si une personne voulait le vaccin contre l’hépatite B mais était considérée comme à faible risque, elle devrait se tourner vers sa couverture de la partie D. .
Comment les parties B et D fonctionnent ensemble
Les parties B et D de Medicare paient pour les médicaments que vous recevez en milieu ambulatoire, mais elles ne paieront pas pour la même prescription. Vous ne pouvez vous tourner que vers une partie de l’assurance-maladie ou l’autre. Cependant, vous pourrez peut-être les utiliser tous les deux pour les médicaments que vous recevez en milieu hospitalier.
Les médicaments que vous recevez à l’hôpital lorsque vous êtes admis en tant que patient hospitalisé seront couverts par votre franchise de la partie A. Il est important de comprendre ce qui se passe lorsque vous êtes évalué à l’urgence et renvoyé chez vous ou placé en observation, même si vous passez la nuit à l’hôpital. Dans ce cas, vous pouvez vous tourner vers les parties B et D pour payer vos médicaments.
Lorsque vous êtes placé en observation, la partie B paiera toujours les médicaments examinés ci-dessus. Si vous recevez des médicaments IV, ceux-ci seront généralement couverts. Cependant, vous pouvez également recevoir des médicaments par voie orale pendant votre séjour d’observation qui ne figurent pas sur la liste des médicaments approuvés de la partie B. Dans ce cas, vous serez facturé pour chaque pilule administrée par l’hôpital.
Envoyez des copies de vos factures d’hôpital à votre régime de la partie D pour remboursement. Malheureusement, si vous recevez un médicament qui figure sur votre formulaire de la partie D, votre régime pourrait ne pas le payer.
Remboursement de la partie B de la coupe
L’assurance-maladie paie les médicaments administrés dans le bureau du fournisseur de soins de santé un peu différemment de ceux que vous obtenez de la pharmacie. Votre praticien achète ces médicaments à l’avance. Étant donné que leur bureau est responsable du stockage de ces médicaments et de leur préparation à l’utilisation, les professionnels de la santé sont payés 6 % au-dessus du prix d’achat en gros du médicament. Ils sont payés séparément pour administrer réellement le médicament.
Des inquiétudes ont été exprimées quant au fait que certains prestataires de soins de santé pourraient avoir abusé du système, en commandant les médicaments les plus chers afin de réaliser un profit. Étant donné que les patients sont toujours tenus de payer 20 % du coût du traitement, cela augmente également les dépenses personnelles des patients.
Les médicaments couverts par les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) sont payés à un taux de 6%, tandis qu’il y a un coût supplémentaire de 3% pour les nouveaux médicaments sur ordonnance.
Fusionner les parties B et D de Medicare
Le plan américain Priorité aux patients envisage de déplacer la couverture des médicaments sur ordonnance de la partie B vers la partie D. Malheureusement, si vous souffrez de certaines conditions médicales, cela pourrait en fait augmenter le montant que vous payez dans le cadre du système actuel.
Premièrement, tous les bénéficiaires de Medicare n’achètent pas la couverture de la partie D seuls ou dans le cadre d’un plan Medicare Advantage. Afin d’obtenir une couverture des médicaments, cette proposition exigerait qu’ils achètent un régime de la partie D et paient des primes mensuelles. Avec des primes de base coûtant 32,74 $ par mois en 2020, cela ajouterait 392,88 $ supplémentaires par an en frais de santé pour les personnes qui pourraient le moins se le permettre. Gardez à l’esprit qu’il n’inclut pas le coût des quotes-parts ou de la coassurance.
Deuxièmement, il n’est pas clair si tous les médicaments ou seulement un groupe sélectionné de médicaments seraient inclus dans cette proposition. Il pourrait y avoir des implications importantes pour les personnes qui ont besoin de médicaments IV fréquents, en particulier des produits biologiques pour les maladies auto-immunes et rhumatologiques.
Ces médicaments peuvent être moins chers pour les personnes relevant de la partie B, d’autant plus que les plans de la partie D peuvent facturer des quotes-parts ou des coassurances coûteuses pour les médicaments de niveau supérieur sur leur formulaire. Ils peuvent même exiger des autorisations préalables ou choisir de ne pas couvrir du tout certains médicaments.
Alors que le programme Medicare lui-même pourrait économiser de l’argent à long terme, la proposition américaine Patients First est susceptible d’augmenter les coûts pour de nombreuses personnes bénéficiant de Medicare.
Les plans Medicare Advantage négocient les coûts
La loi anti-recul interdit aux fabricants de donner ou d’offrir de donner quoi que ce soit de valeur à quelqu’un pour inciter l’achat de tout article ou service pour lequel un paiement peut être effectué par un programme fédéral de soins de santé. Cela inclut les médicaments de Medicare Part B et Part D. C’est la raison pour laquelle vous ne pouvez pas utiliser de coupons, de remises ou de bons pour réduire le coût de vos médicaments lorsque vous êtes sous Medicare.
Bien que vous ne puissiez pas négocier vous-même avec les sociétés pharmaceutiques, votre plan Medicare Advantage peut le faire en votre nom. Jusqu’à récemment, seuls Medicaid et la Veteran’s Health Administration étaient en mesure de le faire. Désormais, le CMS permettra aux plans Medicare Advantage de négocier les prix des médicaments couverts par Medicare Part B. Cela est entré en vigueur en 2019.
Les plans Medicare Advantage le feront en utilisant une thérapie par étapes pour réduire les coûts. Dans ce scénario, votre plan peut exiger que vous essayiez un médicament moins cher avant de passer à une alternative plus chère si le premier traitement n’est pas efficace. Les régimes d’assurance privés qui ont utilisé ce modèle ont obtenu des remises de 15 à 20 % alors que Medicare a payé le plein prix.
La thérapie par étapes affectera également le montant que vous dépensez pour les médicaments de la partie D. En effet, les options de médicaments moins chères recommandées par votre régime sont plus susceptibles de figurer sur votre formulaire de la partie D. L’objectif est que votre plan Medicare Advantage limite les coûts. Pour ce faire, il déplacera les coûts vers des alternatives à faible coût de la partie D et en s’éloignant des médicaments de la partie B plus coûteux administrés par les fournisseurs de soins de santé.
Tout le monde ne se rend pas compte qu’il bénéficie d’une couverture pour les médicaments sur ordonnance de Medicare avec les parties B et D. Il est utile de comprendre comment ces programmes fonctionnent ensemble, mais il peut être plus important de comprendre les changements qui pourraient survenir. Le gouvernement fédéral cherche à modifier la façon dont il rémunère les prestataires de soins de santé qui administrent les médicaments de la partie B et à éventuellement consolider la couverture des médicaments sur ordonnance de la partie B dans la partie D. Cela permettra également aux régimes Medicare Advantage de négocier le coût des médicaments de la partie B avec les sociétés pharmaceutiques. Ces changements pourraient affecter le montant que vous payez de votre poche.
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