Facteurs à considérer lors du choix d’une assurance maladie

Il est important de souscrire une assurance maladie pour vous-même et les membres de votre famille immédiate. L’assurance aide à vous protéger contre les coûts élevés des soins de santé, en particulier ceux liés aux maladies chroniques ou à la nécessité d’une hospitalisation.

Vous devriez souscrire une assurance maladie pour la même raison que vous avez une assurance automobile ou une assurance habitation – pour protéger vos économies et vos revenus. Mais vous avez également besoin d’une assurance maladie pour vous assurer d’avoir accès à des soins médicaux coûteux si et quand vous en avez besoin. Pour les hôpitaux qui acceptent Medicare (qui est la plupart des hôpitaux), la loi fédérale les oblige à évaluer et à stabiliser toute personne qui se présente à leurs services d’urgence, y compris une femme en travail actif.Mais au-delà d’une évaluation et d’une stabilisation aux urgences, rien n’oblige les hôpitaux à prodiguer des soins aux personnes qui ne peuvent les payer. Ainsi, un manque d’assurance maladie peut devenir un obstacle important pour recevoir des soins.

Comment obtenir une assurance santé ?

Selon votre âge, votre situation professionnelle et votre situation financière, vous pouvez obtenir une assurance maladie de plusieurs façons, notamment :

• Assurance-maladie fournie par un employeur. Aux États-Unis, les grandes entreprises sont tenues de fournir une assurance maladie abordable en tant qu’avantage social (sous peine de pénalité), et de nombreux petits employeurs offrent également une couverture à leurs employés. Vous devrez probablement payer une partie de la prime mensuelle ou du coût de l’assurance maladie, en particulier si vous ajoutez votre famille à votre régime. Mais la plupart des employeurs qui offrent une couverture santé ont tendance à payer la majorité des primes.

• Assurance-maladie que vous achetez vous-même. Si vous êtes indépendant ou travaillez pour une petite entreprise qui ne propose pas d’assurance maladie, vous devrez l’acheter vous-même. Vous pouvez l’obtenir via la bourse d’assurance maladie de votre état ou directement auprès d’une compagnie d’assurance, mais les subventions de primes (pour réduire le montant que vous devez payer pour votre couverture) et les subventions de partage des coûts (pour réduire le montant que vous devez payer lorsque vous avez besoin de soins médicaux) ne sont disponibles que si vous obtenez votre couverture par le biais de l’échange. [Note that in most areas, there are also plans available that aren’t compliant with the Affordable Care Act, such as short-term health insurance, fixed indemnity plans, health care sharing ministry plans, direct primary care plans, etc. But in general, these are never suitable to serve as stand-alone coverage for any significant length of time.]

• Assurance-maladie fournie par le gouvernement. Si vous avez 65 ans ou plus, si vous êtes handicapé ou si vous avez peu ou pas de revenus, vous pouvez prétendre à une assurance maladie fournie par le gouvernement, telle que Medicare ou Medicaid. Les enfants et, dans certains États, les femmes enceintes, sont éligibles au CHIP avec des revenus du ménage qui peuvent s’étendre jusqu’à la classe moyenne.Selon la couverture et votre situation, vous pourriez avoir à payer ou non des primes mensuelles pour votre couverture santé parrainée par le gouvernement.

Si vous n’avez pas d’assurance maladie ou une assurance maladie qui n’est pas adéquate, vous serez responsable du paiement de toutes vos factures de soins de santé, à moins que vous ne puissiez accéder aux soins d’une clinique caritative. La loi sur la protection des patients et les soins abordables (ACA), promulguée en mars 2010, garantit que la plupart des Américains ont accès à une assurance maladie abordable.

Il y a cependant quelques exceptions à cela. Certains sont le résultat de défauts de conception de l’ACA, notamment le problème familial et le fait que les subventions aux primes sont plafonnées à 400% du niveau de pauvreté, ce qui entraîne une couverture inabordable pour certaines personnes dont le revenu dépasse légèrement cette limite. Mais certains sont le résultat de réglementations, de décisions de justice et de résistance à l’ACA, y compris l’écart de couverture Medicaid qui existe dans 13 États qui ont refusé d’accepter un financement fédéral pour étendre Medicaid (notez que deux de ces États, l’Oklahoma et le Missouri, étendre Medicaid à la mi-2021, éliminant ainsi leurs lacunes de couverture).??

Comment choisir un plan de santé

De nombreux facteurs sont à prendre en compte lors du choix d’une assurance santé. Ces facteurs peuvent être différents si vous choisissez l’une des nombreuses options de régime de santé de votre employeur ou si vous souscrivez votre propre assurance maladie.

Faites vos devoirs avant d’acheter une police d’assurance-maladie ! Assurez-vous de savoir ce que votre régime d’assurance-maladie paiera… et ce qu’il ne paiera pas.

Assurance-maladie parrainée par l’employeur

Si votre employeur propose une assurance maladie, vous pouvez choisir parmi plusieurs régimes d’assurance maladie. Le plus souvent, ces plans incluent un certain type de plan de soins gérés, comme une organisation de maintien de la santé (HMO) ou une organisation de fournisseur préféré (PPO). Si vous choisissez un HMO, le plan ne paiera généralement les soins que si vous utilisez un fournisseur de soins de santé ou un hôpital du réseau de ce plan. Si vous choisissez un OPP, le plan paiera généralement plus si vous obtenez vos soins de santé dans le réseau du plan. Le PPO paiera toujours une partie de vos soins si vous sortez du réseau, mais vous devrez payer plus.

Votre employeur peut offrir un certain nombre de plans de santé différents qui coûtent plus ou moins cher en fonction du montant des dépenses personnelles que vous avez chaque année. Ces coûts peuvent inclure une quote-part chaque fois que vous consultez votre fournisseur de soins de santé ou faites remplir une ordonnance ainsi qu’une franchise annuelle, qui correspond au montant que vous payez pour les services de santé au début de chaque année avant que votre assurance maladie ne commence à payer pour la plupart des services. .

En général, un plan qui nécessite que vous utilisiez un fournisseur de réseau et qui a une franchise élevée et des quotes-parts élevées entraînera des primes moins élevées. Un plan qui vous permet d’utiliser n’importe quel fournisseur et qui a des franchises et des quotes-parts plus faibles entraînera des primes plus élevées.

Si vous êtes jeune, n’avez pas de maladie chronique et menez une vie saine, vous pouvez envisager de choisir un régime de soins de santé qui propose des franchises et des quotes-parts élevées, car il est peu probable que vous ayez besoin de soins et que vos primes mensuelles soient moins élevées.

Si vous êtes plus âgé et/ou souffrez d’une maladie chronique, telle que le diabète, qui nécessite de nombreuses visites chez un professionnel de la santé et des médicaments sur ordonnance, vous pouvez envisager un plan de santé avec des franchises et des quotes-parts faibles. Vous pouvez payer plus chaque mois pour votre part de la prime, mais cela peut être compensé par moins de frais remboursables tout au long de l’année. Calculez les chiffres pour voir combien vous pourriez être amené à payer en frais remboursables (faites attention au montant maximum ici, si vous pensez que vous aurez besoin de beaucoup de soins médicaux), et ajoutez cela au primes totales afin que vous puissiez comparer plusieurs plans. Vous ne voulez pas simplement supposer qu’un plan à coût plus élevé (ou, selon la situation, un plan à moindre coût) fonctionnera mieux – vous devez exécuter les chiffres pour voir comment chaque plan est susceptible de se dérouler dans termes de coûts annuels totaux.

Si l’une des options disponibles est un plan qualifié HSA, vous voudrez inclure les avantages fiscaux des HSA lorsque vous déciderez quel plan choisir, ainsi que toute contribution de l’employeur disponible à la HSA. Si votre employeur offre une contribution aux HSA des employés, il s’agit essentiellement d’argent gratuit, mais vous ne pouvez le recevoir que si vous sélectionnez un régime de santé qualifié HSA. Et si vous souscrivez à un régime admissible à la HSA et versez vous-même des cotisations au compte, ces cotisations ne sont pas imposées. Pour 2021, le montant maximum autorisé des cotisations HSA (y compris les cotisations de l’employeur) est de 3 600 $ si vous avez une couverture individuelle en vertu d’un régime admissible à la HSA, et de 7 200 $ si votre régime couvre également au moins un autre membre de la famille (si vous avez 55 ans ou plus âgés, vous pouvez cotiser jusqu’à 1 000 $ supplémentaires). Si vous cotisez le montant maximum, et selon votre niveau de revenu, cela peut se traduire par une économie d’impôt considérable. Donc, si un plan qualifié HSA fait partie des options, vous devrez inclure ces facteurs dans votre comparaison côte à côte des plans.

Pour en savoir plus sur les options de votre plan de santé, rencontrez un représentant de votre service des ressources humaines ou lisez les documents fournis par le plan de santé. Si vous et votre conjoint/partenaire travaillez tous les deux pour des entreprises qui proposent une assurance maladie, vous devez comparer les offres de chaque entreprise et choisir un plan de l’une ou l’autre entreprise qui répond à vos besoins. Sachez toutefois que certaines entreprises incluent un supplément si votre conjoint a accès au régime de son propre employeur mais a décidé d’être ajouté à votre régime à la place.

Assurance maladie individuelle

Si vous êtes un travailleur indépendant, que votre employeur ne fournit pas d’assurance maladie adéquate ou que vous n’êtes pas assuré et que vous n’êtes pas admissible à un programme d’assurance maladie gouvernemental, vous pouvez souscrire une assurance maladie par vous-même.

Vous pouvez acheter une assurance maladie directement auprès d’une compagnie d’assurance maladie, comme Anthem ou Kaiser Permanente, par l’intermédiaire d’un agent ou d’un courtier d’assurance, ou par l’intermédiaire de la bourse d’assurance maladie de votre état (vous pouvez commencer sur HealthCare.gov, qui est la bourse utilisée dans la plupart des États ; si votre État gère son propre échange, HealthCare.gov vous y dirigera). Consultez votre agent d’assurance qui pourra peut-être vous aider à trouver une assurance santé qui correspond à vos besoins.

Étant donné que le coût est souvent le facteur le plus important lors du choix d’un plan de santé, vos réponses aux questions suivantes peuvent vous aider à décider quel plan acheter.

• À combien s’élève la prime mensuelle (après toute subvention de prime applicable, si vous y avez droit) ?
• Combien coûte la quote-part pour les visites du fournisseur de soins de santé et les médicaments sur ordonnance ? Et quels services spécifiques sont couverts par une quote-part, par rapport à ceux qui seront pris en compte dans la franchise à la place ?
• A combien s’élève la franchise ? Et y a-t-il une franchise distincte pour les médicaments sur ordonnance ?
• Si vous choisissez un PPO, combien devrez-vous payer si vous utilisez des prestataires de soins de santé ou des hôpitaux en dehors du réseau du PPO ? Notez que dans de nombreux domaines, aucun plan PPO n’est disponible sur le marché individuel ; vous pouvez être limité aux HMO et/ou EPO, qui ne couvrent généralement que les soins hors réseau dans les situations d’urgence.
• Quel est le montant maximum que vous devrez payer en frais remboursables si vous finissez par avoir besoin de beaucoup de soins ? Ceci est plafonné sur tous les plans conformes à l’ACA à 8 550 $ pour une personne seule en 2021, bien que de nombreux plans aient des limites de paiement inférieures à cela.
• Le régime d’assurance-maladie a-t-il une liste de médicaments qui comprend les médicaments que vous utilisez ?
• Votre fournisseur de soins de santé fait-il partie du réseau de fournisseurs du régime de santé ?

Couverture maladie parrainée par le gouvernement

Si vous êtes admissible à une assurance maladie financée par le gouvernement, vous aurez probablement encore des choix à faire.

Si vous vous inscrivez à Medicare, vous devrez choisir entre Medicare Original et Medicare Advantage (dans certaines régions du pays, les plans Medicare Advantage ne sont pas disponibles). Si vous sélectionnez Original Medicare, vous devrez alors choisir un plan Medicare Part D et un plan Medigap, à moins que vous ne disposiez d’une couverture complémentaire complète d’un employeur ou que vous soyez doublement éligible à Medicare et à Medicaid.

Si vous êtes éligible à Medicaid, vous devrez peut-être sélectionner un plan de soins gérés parmi les options proposées par votre état (la majorité des personnes bénéficiant de Medicaid sont inscrites à des plans de soins gérés, bien que certains États n’utilisent pas cette approche).Vous voudrez vérifier les réseaux de fournisseurs et les listes de médicaments couverts pour chacune des options disponibles afin de vous assurer que celle que vous sélectionnez répondra le mieux à vos besoins.

Méfiez-vous des plans non conformes à l’ACA

Tous les principaux plans de santé médicaux individuels avec des dates d’entrée en vigueur de janvier 2014 ou plus tard doivent être conformes à l’ACA. Cela s’applique dans tous les États, et cela s’applique aux plans vendus à l’intérieur de l’échange ainsi qu’aux plans achetés directement auprès des compagnies d’assurance maladie.

Mais il existe de nombreuses options de plan qui ne sont pas conformes à l’ACA. Et parfois, ces plans sont commercialisés avec des tactiques douteuses, amenant les consommateurs à croire qu’ils achètent une véritable assurance maladie alors qu’ils ne le sont pas en réalité.

Si vous envisagez des régimes à court terme, des régimes à prestations limitées, des suppléments en cas d’accident, des régimes de maladie grave, des régimes de rabais médicaux, des régimes de Farm Bureau ou tout autre type de régime non conforme, vous devrez porter une attention particulière à les petits caractères et assurez-vous de comprendre ce que vous achetez réellement. Sachez que ces régimes ne doivent pas nécessairement couvrir les prestations de santé essentielles de l’ACA, ne doivent pas couvrir les conditions préexistantes, peuvent limiter vos prestations totales sur un an ou au cours de votre vie et ont généralement une longue liste d’exclusions de couverture. .