Évaluation de la communauté par rapport à l’évaluation de l’expérience dans l’assurance maladie

Plusieurs facteurs entrent en ligne de compte dans la détermination des primes d’assurance-maladie. Les règles varient considérablement selon le type de couverture et, dans certains cas, selon l’État où la police est émise.

Deux types d’évaluation, l’évaluation de la communauté et l’évaluation de l’expérience, se situent aux extrémités opposées du spectre, mais il existe également un terrain d’entente, appelé évaluation de la communauté modifiée, qui est couramment utilisé. Voyons ce que signifient ces termes et comment ils sont utilisés.

Évaluation de la communauté

Une évaluation communautaire pure signifie que tout le monde dans une zone donnée paie le même prix pour sa couverture santé. Il n’y a pas de variation en fonction de l’âge, des antécédents médicaux, de l’usage du tabac, de la profession, etc. C’est une approche assez rare, mais nous la voyons dans certaines régions pour certains types de couverture.

Par exemple, bien que l’Affordable Care Act (ACA) permette aux assureurs de varier les primes individuelles et de petits groupes en fonction de l’âge, le Vermont et New York ne le font pas (et le Massachusetts a une règle plus restrictive que les exigences du gouvernement fédéral).??

Et l’ensemble de l’État du Vermont est une zone de notation unique (contre huit à New York et sept dans le Massachusetts), ce qui signifie que les primes individuelles et des petits groupes ne varient pas du tout dans le Vermont, quel que soit l’âge d’une personne ou son lieu de résidence.??

Le Vermont, New York et le Massachusetts font également partie des États où les assureurs individuels et petits groupes ne sont pas autorisés à facturer une surtaxe sur le tabac, renforçant ainsi la véritable notation communautaire dans ces États.??

En vertu de la Loi sur les soins abordables, les assureurs du marché des particuliers et des petits groupes ne sont pas autorisés à baser les primes sur les antécédents médicaux d’une personne, mais ils sont autorisés à facturer des primes plus élevées aux consommateurs de tabac, à moins qu’un État n’impose des règles pour l’interdire.

Il existe plusieurs États où les plans Medigap (Medicare Supplement) sont tenus d’utiliser la notation communautaire (cette approche est autorisée à l’échelle nationale, et certains assureurs l’utilisent même dans les États où ce n’est pas obligatoire).

Pour les plans Medigap, la tarification communautaire signifie que l’assureur ne peut pas faire varier les primes en fonction de l’âge ou de l’état de santé des inscrits de plus de 65 ans. Selon l’état, cependant, les primes peuvent encore varier pour les personnes de moins de 65 ans qui sont inscrites à Medicare en raison d’un handicap.

Dans la majorité des États, la notation communautaire n’est pas requise pour les plans Medigap, ce qui signifie que la plupart des assureurs Medigap utilisent à la place une évaluation de l’âge d’émission (avec des primes basées sur l’âge de la personne lorsqu’elle s’est inscrite) ou une évaluation de l’âge atteint (avec des primes basées sur le l’âge de la personne lors de sa première inscription et à mesure qu’elle vieillit).

Les plans Medigap évalués par la communauté ont tendance à être plus chers pour les personnes de 65 ans, mais moins chers pour les inscrits plus âgés. D’un autre côté, les plans évalués selon l’âge d’émission et l’âge atteint ont tendance à être moins chers pour les inscrits de 65 ans et plus chers pour les inscrits plus âgés.??

Évaluation de la communauté modifiée

La notation communautaire modifiée est beaucoup plus courante que la notation communautaire pure. Une approche modifiée de la tarification communautaire permet toujours certaines variations dans les primes, bien que les primes ne puissent pas varier en fonction des antécédents médicaux d’une personne ou d’un groupe.

L’exigence de l’Affordable Care Act pour les marchés des individus et des petits groupes est une approche de notation communautaire modifiée : toujours autorisé à faire varier les primes en fonction de l’âge, de l’usage du tabac et de la zone géographique.??

Bien que les primes individuelles et pour les petits groupes soient basées sur des taux par personne, la loi sur les soins abordables limite les primes totales pour les familles nombreuses en ne comptant que jusqu’à trois enfants de moins de 21 ans lorsque les primes familiales sont déterminées. Par exemple, une famille avec cinq enfants de moins de 21 ans ne paiera des primes que pour trois d’entre eux, tant sur le marché individuel que sur celui des petits groupes.??

L’American Medical Association (AMA) a exprimé son soutien à l’approche modifiée d’évaluation de la communauté utilisée dans l’ACA, notant qu’elle « établit un équilibre entre la protection des individus à haut risque et le reste de la population ».

Mais il convient de noter que l’AMA a précisé que « le succès de la tarification communautaire modifiée pour maintenir l’assurance maladie abordable est lié au nombre maximum d’individus assurés, qui peut être assuré par une exigence de responsabilité individuelle ».??

L’ACA comprend une disposition de responsabilité individuelle partagée (alias, le mandat individuel), mais la pénalité pour non-conformité a été éliminée à partir de 2019. Il n’y a donc plus de pénalité fédérale pour non-assurance, mais le marché individuel est néanmoins resté assez stable depuis 2019.??

Évaluation de l’expérience

La notation d’expérience est l’opposé de la notation communautaire. Cela signifie que les antécédents médicaux et l’expérience des demandes de règlement d’un demandeur ou d’un groupe sont pris en considération lors de la détermination des primes.

La tarification par incidence peut toujours être utilisée par les grands régimes collectifs. Dans la plupart des États, cela signifie des plans parrainés par l’employeur avec plus de 50 employés, mais il existe quatre États où le marché des petits groupes (avec des règles de notation communautaires modifiées) comprend des employeurs comptant jusqu’à 100 employés, et les grands groupes sont ceux qui en comptent 101 ou plus. des employés.

La majorité des grands régimes collectifs sont auto-assurés, ce qui signifie que l’employeur couvre le coût des soins médicaux des employés en utilisant ses propres fonds, par opposition à l’achat d’une couverture auprès d’une compagnie d’assurance (la plupart des employeurs auto-assurés passent un contrat avec un assureur pour administrer le régime, mais l’argent de l’employeur est utilisé pour payer les réclamations, contrairement à celui de l’assureur).

Mais pour les grands groupes qui achètent une couverture auprès d’une compagnie d’assurance maladie, la tarification par incidence est autorisée. Cela signifie que l’assureur peut examiner l’historique global des sinistres du groupe et en tenir compte lors de la fixation des primes pour le groupe. Ceci est vrai à la fois lors de la souscription initiale de la couverture par le groupe et à chaque renouvellement annuel.

En raison de la loi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act), les employés individuels du groupe ne peuvent pas se voir imposer des primes plus élevées en raison de leurs antécédents médicaux. Mais le groupe dans son ensemble peut se voir facturer des primes plus élevées en raison de l’historique global des sinistres.

Avant la Loi sur les soins abordables, cela était vrai pour les groupes de toutes tailles (à moins qu’un État n’ait pris des mesures pour interdire cela pour les petits groupes ; la plupart des États avaient au moins quelques restrictions sur la façon dont les taux pour les petits régimes de groupe pouvaient varier en fonction de l’historique des réclamations ). Mais cela a changé en 2014, lorsque les nouveaux plans de petits groupes ont dû passer à une approche de notation communautaire modifiée.

Les primes que les employeurs paient pour l’assurance contre les accidents du travail sont également généralement basées sur l’évaluation de l’expérience, les employeurs payant des primes plus élevées si leur main-d’œuvre a récemment eu plus de réclamations excessives que la moyenne des entreprises de leur industrie, et des primes inférieures si leurs réclamations ont été inférieures à la moyenne dans leur secteur.