Comment fonctionne une franchise familiale globale ?

Une franchise globale fait référence au système que la plupart des régimes de santé à franchise élevée (HDHP) ont traditionnellement utilisé pour les franchises familiales. Cela fonctionne différemment des franchises intégrées les plus courantes utilisées dans l’assurance maladie non HDHP.

Examinons leur fonctionnement, ainsi que certains changements de règles qui ont été mis en œuvre pour protéger les consommateurs dans les régimes avec franchises globales.

Changements qui sont entrés en vigueur en 2016

Les franchises globales peuvent toujours être utilisées et sont décrites en détail ci-dessous. Mais depuis 2016, tous les plans de santé familiale doivent avoir des montants maximums intégrés. Ceux-ci ne peuvent pas dépasser le maximum de déboursé individuel pour cette année-là. Cela s’applique à tous les régimes de santé sans droits acquis (et aux régimes de santé sans droits acquis ; les régimes de santé bénéficiant de droits acquis existent toujours dans de nombreux États) sur les marchés de l’assurance individuelle et collective.

Par exemple, en 2021, le maximum des déboursés individuels est de 8 550 $, et en 2022, il sera de 8 700 $. Quelle que soit la façon dont un régime structure sa franchise, aucun membre d’un régime familial ne peut être responsable de plus de 8 550 $ de frais couverts par le réseau en 2021, ou de plus de 8 700 $ de dépenses couvertes par le réseau en 2022.

Ainsi, un régime d’assurance-maladie ne peut pas avoir, par exemple, une franchise globale de 10 000 $. Un régime pourrait toujours avoir une franchise globale de 6 000 $, par exemple, étant donné qu’elle est inférieure au maximum individuel.

De plus, les régimes peuvent toujours avoir des franchises familiales supérieures au maximum individuel. Mais ils ne pouvaient être satisfaits que si plus d’un membre de la famille avait des réclamations. En effet, un régime ne peut plus exiger qu’un membre d’une famille respecte une franchise familiale globale qui dépasse le maximum individuel (fixé chaque année par le HHS).

Dans cet esprit, examinons le fonctionnement des franchises globales.

Comment fonctionne une franchise globale ?

Avec une franchise familiale globale, le régime de santé ne commence pas à payer les dépenses de santé post-déductibles de tout membre de la famille tant que la franchise familiale entière n’a pas été remplie. Une fois la franchise familiale totale atteinte, la couverture d’assurance maladie s’applique à toute la famille.

La franchise globale peut être satisfaite de deux manières :

1. Comme chaque membre de la famille utilise et paie les services de santé, le montant qu’il paie de sa poche pour ces services est crédité sur la franchise totale de la famille. Une fois que plusieurs membres de la famille ont payé les dépenses déductibles, le total combiné de ces dépenses atteint la franchise globale. Le régime de santé commence alors à payer les dépenses de santé de toute la famille (soit en totalité, soit avec le partage de coassurance qui s’applique au régime une fois la franchise atteinte).
2. Un membre de la famille a des dépenses de santé élevées. Le montant qu’il paie de sa poche pour ces dépenses est suffisamment important pour couvrir la franchise totale de la famille. Le plan de santé commence alors à payer les dépenses de santé de toute la famille, même si un seul membre de la famille a payé quelque chose pour la franchise globale.

Quelles dépenses comptent pour la franchise familiale globale ?

Les seules dépenses que votre HDHP comptera dans votre franchise globale sont les dépenses pour les prestations du régime d’assurance-maladie couvertes. Et si le plan est un HMO ou un EPO, les services devront probablement être reçus d’un fournisseur médical du réseau, car ces plans ne couvrent généralement pas les soins médicaux hors réseau.

Si le plan est un PPO ou un POS, il fournira probablement une couverture pour les soins hors réseau, mais avec une franchise et un montant maximum remboursables plus élevés. Les dépenses maximales décrites ci-dessus ne s’appliquent qu’aux soins en réseau. Les plans de santé peuvent avoir des limites plus élevées s’ils offrent une couverture hors réseau, alors assurez-vous de comprendre comment fonctionne votre plan de santé.

Tant que vous restez dans le réseau, le médecin ou l’hôpital soumettra les demandes de règlement en votre nom et vous pourrez constater l’évolution de votre franchise sur l’explication des prestations que votre assureur vous envoie.

Si vous avez un plan qui offre une couverture hors réseau, vous devrez peut-être déposer vos propres réclamations si vous voyez un fournisseur hors réseau. Vous voudrez le faire même si vous savez que vous n’avez pas atteint la franchise et que vous devrez payer vous-même le coût total. Cela permettra à votre assureur de suivre votre progression vers votre franchise hors réseau. Si vous finissez par le rencontrer au cours de l’année, votre assureur commencera également à payer une partie de vos dépenses hors réseau (encore une fois, de nombreux régimes d’assurance-maladie ne couvrent pas du tout les soins hors réseau, sauf s’il s’agit d’une urgence , cela peut donc ne pas s’appliquer à votre plan).

Quelles dépenses sont exonérées de la franchise globale ?

Aux États-Unis, l’Affordable Care Act exige que les régimes de santé paient pour les services de soins de santé préventifs sans exiger aucune forme de partage des coûts. Cela signifie que l’assurance paiera pour des choses comme votre vaccin contre la grippe, les vaccins de vos enfants et votre mammographie de dépistage même si vous n’avez pas encore payé votre franchise (notez que tous les soins préventifs ne sont pas couverts gratuitement).

Comment fonctionne la franchise globale en 2016 et au-delà

En vertu des nouvelles règles qui sont entrées en vigueur en 2016, un régime d’assurance-maladie ne peut exiger d’une personne qu’elle paie une franchise supérieure à la limite fédérale du maximum des débours pour une couverture individuelle, même si cette personne est couverte par un franchise familiale globale (pour 2021, c’est 8 550 $; pour 2022, c’est 8 700 $).

Un exemple illustre comment cela fonctionne :

Disons que la franchise globale de votre plan familial 2021 est de 12 000 $. Une fois qu’un membre de la famille a payé 8 550 $ pour le montant total de la franchise en 2021, la couverture pour cette personne en particulier doit entrer en vigueur sans nécessiter de partage des coûts supplémentaire comme une quote-part ou une coassurance.

La couverture de cette personne entre en jeu parce qu’elle a maintenant atteint la limite légale des déboursés pour un individu. Cependant, la couverture pour les autres membres de votre famille n’entrera pas en vigueur tant que la totalité de la franchise totale de la famille n’aura pas été remplie.