Comment choisir le meilleur régime d’assurance maladie pour vous

Choisir et utiliser une assurance maladie peut être déroutant. Que vous soyez déjà assuré ou que vous soyez à la recherche d’une couverture santé, vous avez peut-être du mal à comprendre les termes de votre régime ou de ceux que vous envisagez.

Quelles conditions, procédures et tests médicaux sont couverts? Quels sont les détails financiers ? Quelles sont les options concernant le choix des médecins?

Vous n’êtes pas seul. Les détails des régimes d’assurance maladie peuvent sembler inutilement compliqués, mais il est important de les comprendre, surtout avant d’en choisir un. De cette façon, en cas de maladie ou d’urgence soudaine, vous ne vous retrouverez pas à essayer de traduire les détails de votre couverture à un moment déjà assez difficile.

Sources d’informations sur l’assurance maladie

Selon le rapport 2020 du United States Census Bureau, 92% des Américains avaient une assurance maladie en 2019. Plus de la moitié obtiennent leur assurance auprès d’un employeur. Environ un tiers de la population américaine est couvert par Medicaid ou Medicare.

Environ 6% ont une couverture achetée auprès d’un marché d’assurance maladie (échange) ou d’un plan hors bourse (couverture médicale majeure achetée directement auprès d’une compagnie d’assurance conforme à la loi sur les soins abordables).

Peu importe comment vous obtenez votre couverture, il existe des ressources pour vous aider à choisir le meilleur plan pour vous et votre famille, compléter le processus d’adhésion et utiliser votre assurance maladie lorsque vous en avez besoin.

Si vous avez une assurance maladie par le travail, contactez le service des ressources humaines de votre entreprise. N’hésitez pas à poser autant de questions que nécessaire : c’est le travail de ce service de vous aider à comprendre les options de régime de santé qui font partie de vos prestations.

Si vous travaillez pour une petite entreprise qui n’a pas d’équipe de ressources humaines, vous avez plusieurs sources d’informations vers lesquelles vous tourner :

• La caisse d’assurance maladie
• Le courtier qui a aidé votre employeur à choisir la couverture (demandez à votre gestionnaire de vous orienter)
• La bourse d’assurance maladie pour les petites entreprises de votre état
• La société tierce de paie/avantages sociaux de votre employeur, s’il y en a une

Si vous magasinez pour une assurance par vous-même (parce que vous êtes un travailleur autonome, par exemple), des courtiers sont disponibles pour vous aider en ligne, par téléphone ou en personne sans frais. Ils peuvent vous aider à comparer les plans à la fois en bourse et hors bourse.

Si vous savez que vous souhaitez vous inscrire à la bourse d’assurance maladie, des navigateurs et des conseillers certifiés sont disponibles pour vous aider.

Pour Medicaid ou le programme d’assurance-maladie pour enfants (CHIP), votre agence d’État peut vous aider à comprendre si vous ou votre famille êtes éligible à des prestations et quelles sont-elles, et également vous aider à vous inscrire. Dans de nombreux cas, vous pouvez également vous inscrire à Medicaid ou CHIP via la bourse d’assurance maladie de votre état.

Si vous êtes éligible à Medicare, vous pouvez utiliser votre programme d’assistance à l’assurance maladie de l’État comme ressource. Il existe également des courtiers à l’échelle nationale qui aident les bénéficiaires à s’inscrire aux plans Medicare Advantage, aux plans de prescription Part D et à la couverture Medigap supplémentaire pour Original Medicare.

Peser vos options

Dans certains cas, les options du régime d’assurance sont limitées (si un employeur n’offre qu’une seule option, par exemple). Mais la plupart des gens ont quelques choix.

Votre employeur peut offrir une gamme de plans avec des niveaux de couverture et des primes mensuelles variables. Si vous achetez votre propre assurance maladie, vous pouvez choisir parmi n’importe quel plan disponible sur le marché individuel de votre région (en bourse ou hors bourse, bien que les subventions de primes ne soient disponibles que dans l’échange, notez que les subventions de primes pour 2021 et 2022 sont supérieures à normal, en raison du plan de sauvetage américain qui a été édicté en mars 2021).

Si vous êtes éligible pour vous inscrire à Medicare, vous aurez la possibilité de choisir un plan Medicare Advantage ou de vous en tenir à Medicare d’origine et de le compléter avec une couverture de prescription Medigap et Part D (il existe certains comtés où les plans Medicare Advantage ne sont pas disponibles).

Pour tous les types de couverture autres que Medicaid/CHIP, des périodes d’inscription ouvertes annuelles s’appliquent. Des périodes d’adhésion spéciales, cependant, sont disponibles si vous vivez certains événements de la vie admissibles, comme une perte involontaire de couverture ou un mariage.

Il n’y a pas de modèle unique en matière d’assurance maladie. Le plan qui vous conviendra le mieux dépend de plusieurs facteurs :

Avez-vous une condition préexistante?

Grâce à la Loi sur les soins abordables, aucun fournisseur d’assurance ne peut refuser quelqu’un parce qu’il souffre d’une maladie chronique ou d’un autre problème médical lorsqu’il demande une couverture (une pratique appelée tarification médicale).

(Notez que les réformes de l’ACA ne s’appliquent pas aux plans Medigap, qui peuvent toujours être souscrits médicalement sous certaines conditions. Ils ne s’appliquent pas non plus aux plans tels que l’assurance maladie à court terme et les polices d’indemnisation fixes, qui utilisent également toujours la souscription médicale.)

Cependant, si vous souffrez d’une maladie préexistante, vous voudrez considérer ce dont vous avez besoin de votre assurance afin de la gérer, car les prestations, les menues dépenses, les médicaments sur ordonnance couverts et les réseaux de fournisseurs varient considérablement d’un plan à un autre.

Prenez-vous des médicaments sur ordonnance ?

Assurez-vous de vérifier les formulaires (listes de médicaments) des régimes de santé que vous envisagez. Les régimes d’assurance-maladie divisent les médicaments couverts en catégories, généralement étiquetées Niveau 1, Niveau 2, Niveau 3 et Niveau 4 (parfois, il existe également un niveau 5). Vous constaterez peut-être qu’un régime couvre vos médicaments à un niveau inférieur à un autre, ou que certains régimes ne couvrent pas du tout vos médicaments.

Les médicaments du niveau 1 sont les moins chers, tandis que ceux du niveau 4 ou 5 sont pour la plupart des médicaments de spécialité. Les médicaments des niveaux 4 et 5 sont généralement couverts par une coassurance (vous payez un pourcentage du coût) par opposition à une quote-part forfaitaire.

Étant donné le prix élevé de la vignette sur les médicaments de spécialité, certaines personnes finissent par atteindre le montant maximal des dépenses de leur régime très tôt dans l’année s’ils ont besoin de médicaments coûteux de niveau 4 ou 5. Certains États, cependant, ont mis en place des limites sur les coûts des patients pour les médicaments de spécialité.

Si vous vous inscrivez ou êtes déjà couvert par Medicare, vous pouvez utiliser l’outil de recherche de régime de Medicare lors de votre première inscription et chaque année pendant l’inscription ouverte. Il vous permettra d’entrer vos prescriptions et vous aidera à déterminer quel plan de prescription vous conviendra le mieux.

Voulez-vous des soins d’un fournisseur particulier ?

Les réseaux de fournisseurs varient d’un opérateur à l’autre, alors comparez les listes de fournisseurs pour les différents plans que vous envisagez. Si votre fournisseur n’est pas dans le réseau, vous pouvez toujours utiliser ce fournisseur mais avec un coût plus élevé, ou vous pouvez ne pas avoir de couverture en dehors du réseau.

Dans certains cas, vous devrez décider si le maintien de votre fournisseur actuel vaut la peine de payer des primes d’assurance maladie plus élevées. Si vous n’avez pas de relation particulièrement bien établie avec un fournisseur de soins de santé en particulier, vous constaterez peut-être que la sélection d’un plan avec un réseau étroit pourrait entraîner une baisse des primes.

Anticipez-vous bientôt des soins médicaux coûteux ?

Si vous savez que vous ou un membre de votre famille couvert allez subir une intervention chirurgicale, par exemple, ou si vous prévoyez d’avoir un bébé, il peut être judicieux de payer des primes plus élevées dans le commerce pour un plan avec une limite de débours inférieure. .

Vous pouvez obtenir un meilleur rapport qualité-prix avec un plan avec une limite totale inférieure, quel que soit le montant que le plan vous oblige à payer pour des services individuels avant d’atteindre ce seuil.

Par exemple, si vous savez que vous aurez besoin d’une arthroplastie du genou, un forfait avec une limite totale de 3 000 $ peut être plus avantageux qu’un forfait avec une limite de 5 000 $. Même si ce dernier plan offre une quote-part pour les visites chez le praticien, le premier plan compte les visites de votre fournisseur de soins de santé dans la franchise.

Ce serait finalement une meilleure affaire de payer le coût total de vos visites chez le praticien si vous savez que toutes vos dépenses de santé pour les services couverts cesseront une fois que vous aurez atteint 3 000 $ pour l’année.

Voyages-tu beaucoup?

Vous pouvez envisager une organisation de fournisseur préféré (PPO) avec un large réseau et une solide couverture hors réseau. Cela coûtera plus cher qu’une organisation de maintenance de la santé à réseau étroit (HMO), mais la flexibilité qu’elle offre en termes de vous permettant d’utiliser des prestataires dans plusieurs domaines pourrait en valoir la peine.

Les OPP ont tendance à être largement disponibles pour les personnes qui obtiennent leur couverture d’un employeur, mais elles sont beaucoup moins courantes sur le marché individuel/familial (où les gens achètent leur couverture s’ils n’ont pas accès au régime d’un employeur).

De nombreuses régions du pays n’ont pas de plans PPO ou POS disponibles, ce qui signifie que les inscrits n’auront pas la possibilité de sélectionner un plan avec une couverture hors réseau.

Si vous vous inscrivez à Medicare et que vous voyagez beaucoup, Original Medicare (plus une couverture supplémentaire) est probablement un meilleur choix que Medicare Advantage, car ce dernier dispose de réseaux de fournisseurs limités qui ont tendance à être localisés.

Êtes-vous à l’aise avec le risque ?

Préférez-vous dépenser plus en primes chaque mois en échange de dépenses moins élevées ? Est-ce que le fait d’avoir une quote-part au bureau du fournisseur de soins de santé, plutôt que de payer pour tous les soins jusqu’à ce que vous atteigniez votre franchise, vaut-il des primes plus élevées ? Avez-vous de l’argent en épargne qui pourrait être utilisé pour payer vos frais de santé si vous optez pour un plan avec une franchise plus élevée ?

Ce sont des questions qui n’ont pas de bonne ou de mauvaise réponse, mais comprendre ce que vous en pensez est un élément clé du choix du plan de santé qui vous offrira le meilleur rapport qualité-prix. Les primes mensuelles devront être payées, que vous utilisiez des soins de santé pour un million de dollars ou pas du tout.

Mais au-delà des primes, le montant que vous paierez tout au long de l’année dépend du type de couverture dont vous disposez et des soins médicaux dont vous avez besoin. Tous les régimes sans droits acquis couvrent certains types de soins préventifs sans partage des coûts, ce qui signifie qu’il n’y a pas de quote-part et que vous n’avez pas à payer votre franchise pour ces services.

Mais au-delà de cela, la couverture des autres types de soins peut varier considérablement d’un régime à l’autre. Si vous choisissez le plan avec les primes les plus basses, sachez que vos coûts sont susceptibles d’être plus élevés si et quand vous avez besoin de soins médicaux.

Voulez-vous un compte d’épargne santé (HSA) ?

Si c’est le cas, vous devrez vous assurer de vous inscrire à un plan de santé à franchise élevée (HDHP) qualifié par la HSA. Les HDHP sont réglementés par l’IRS, et il est important de comprendre que le terme ne fait pas seulement référence à un régime avec une franchise élevée.

Ces régimes couvrent les soins préventifs avant la franchise, mais rien d’autre. Les plans qualifiés HSA ont des exigences de franchise minimales ainsi que des limites sur les dépenses remboursables maximales.

Vous et/ou votre employeur pouvez financer votre HSA et il n’y a pas de disposition « l’utiliser ou le perdre ». Vous pouvez utiliser l’argent pour payer les frais médicaux avec des dollars avant impôts, mais vous pouvez également laisser l’argent dans le HSA et le laisser fructifier.

Il sera reporté d’une année sur l’autre et peut toujours être utilisé – en franchise d’impôt – pour payer des frais médicaux admissibles, même si vous n’avez plus de régime d’assurance-maladie agréé par la HSA (vous devez avoir une couverture HDHP actuelle pour cotiser à un HSA, mais pas pour effectuer des retraits).

L’assurance maladie est essentielle, mais elle peut aussi être frustrante et compliquée. Que vous ayez un régime géré par le gouvernement, une couverture offerte par votre employeur ou une police que vous avez souscrite pour vous-même, une solide compréhension du fonctionnement de l’assurance maladie vous sera très utile.

Plus vous en saurez, plus il vous sera facile de comparer les options de régime et de savoir que vous obtenez le meilleur rapport qualité-prix de votre couverture d’assurance-maladie. Et soyez assuré que de l’aide est toujours disponible si vous avez des questions.