Assurance maladie : frais raisonnables et coutumiers

Des frais raisonnables et habituels sont le montant d’argent qu’une compagnie d’assurance-maladie particulière (ou un régime d’assurance-maladie auto-assuré) détermine comme étant la fourchette de paiement normale ou acceptable pour un service de santé ou une procédure médicale spécifique. Les frais raisonnables et habituels varient d’un assureur à l’autre et d’un endroit à l’autre.

Un assureur examinera les frais moyens que tous les prestataires de santé d’une zone donnée facturent pour un service particulier et basera les frais raisonnables et habituels sur ce montant. En général, l’assureur ne paiera pas plus que les frais raisonnables et habituels pour un service particulier, quel que soit le montant facturé par le fournisseur de soins de santé.

Frais sur une facture médicale. — Lisa Bodvar / Getty Images

Plans de soins gérés : des frais raisonnables et habituels s’appliquent aux soins hors réseau

Presque tous les plans de santé de nos jours sont des plans de soins gérés (HMO, PPO, EPO ou plans POS). Dans les régimes de soins gérés, tant que les patients restent dans le réseau de prestataires du régime de santé, ils n’ont pas à se soucier du montant considéré comme raisonnable et habituel. Au lieu de cela, la compagnie d’assurance aura négocié un taux avec le fournisseur. Ce tarif négocié s’apparente à un tarif raisonnable et usuel, sauf qu’il varie d’un assureur à l’autre, même au sein d’une même zone géographique et pour une même compagnie d’assurance. C’est parce qu’il y a d’autres facteurs impliqués dans l’établissement du taux négocié, y compris des choses comme le volume d’affaires que la compagnie d’assurance est censée envoyer au fournisseur et les résultats obtenus par le fournisseur.

Lorsqu’un patient dans un plan de soins gérés reçoit un traitement d’un fournisseur de soins de santé du réseau, le montant que le patient doit payer est basé sur le taux négocié et est limité par le montant de la franchise, de la quote-part, de la coassurance ou des frais poche maximum.

Mais si le plan du patient couvre les soins hors réseau (généralement uniquement les plans POS et PPO), les frais raisonnables et habituels entreront en jeu lorsque le patient sortira du réseau. C’est parce que le fournisseur hors réseau n’a signé aucun contrat avec la compagnie d’assurance, et donc il n’y a pas de tarif négocié.

Quelques exemples aident à montrer comment cela fonctionne

Dinesh a un plan de santé à franchise élevée (HDHP) avec une franchise de 5 000 $, un maximum de 7 000 $ à débourser (le plus élevé autorisé pour un HDHP en 2021), et un réseau PPO. Son régime d’assurance-maladie ne paiera que les soins préventifs avant la franchise. Il se rend chez un médecin du réseau qui facture 300 $ pour les soins que Dinesh reçoit. Mais l’assureur-maladie de Dinesh et son médecin ont déjà établi un prix négocié de 220 $ pour ce service. Ainsi, le médecin annule les 80 $ restants et Dinesh doit payer 220 $, qui seront pris en compte dans sa franchise.

Disons maintenant que Dinesh a une réclamation importante plus tard dans l’année et atteint sa franchise complète. À ce stade, son régime d’assurance-maladie commence à payer 80 % de ses frais en réseau et 60 % de ses frais hors réseau (notez que seuls ses frais en réseau compteront pour les 2 000 $ supplémentaires qui il doit payer pour atteindre son montant maximum de 7 000 $ ; le plan a probablement une limite de frais plus élevée – ou peut-être aucune limite du tout – pour les frais encourus en dehors du réseau).

Il décide alors de consulter un médecin qui ne fait pas partie du réseau de son régime d’assurance-maladie. Son assureur paiera 60 %, mais cela ne signifie pas qu’il paiera 60 % des frais facturés par le médecin hors réseau. Au lieu de cela, ils paieront 60% du montant raisonnable et habituel.

Donc, si le médecin facture 500 $ mais que l’assureur de Dinesh détermine que le montant raisonnable et habituel n’est que de 350 $, son régime de santé paiera 210 $, soit 60 % de 350 $. Mais le médecin s’attend toujours à obtenir la totalité des 500 $, car elle n’a pas signé de contrat acceptant un prix inférieur. Ainsi, après que l’assureur de Dinesh ait payé 210 $, le médecin peut facturer à Dinesh les 290 $ restants. Contrairement au médecin du réseau, qui doit amortir le montant des frais au-dessus du tarif négocié par le réseau, un fournisseur hors réseau n’est pas tenu d’amortir tout montant supérieur au montant raisonnable et habituel.

[Note that some states have implemented rules to protect consumers from what’s considered « surprise » balance billing, which occurs in emergency situations or when a patient goes to an in-network hospital but then receives treatment from an out-of-network provider while at the in-network facility. And a new federal law will take effect in 2022, prohibiting surprise balance billing nationwide, with the exception of ground ambulance charges.]

Régimes d’indemnisation : des frais raisonnables et habituels s’appliquent, mais très peu de gens ont ces régimes

Selon l’analyse 2020 de la Kaiser Family Foundation sur les plans de santé parrainés par l’employeur, seulement 1% des employés couverts ont des plans d’indemnisation traditionnels – presque tout le monde a géré la couverture des soins à la place (cela a changé au cours des dernières décennies ; l’assurance indemnisation est tombée en désuétude alors que les assureurs-maladie se tournent vers les soins gérés dans le but de réduire les coûts et d’améliorer les résultats pour les patients).

Mais les régimes d’indemnisation traditionnels fonctionnent différemment. Ils n’ont pas de réseaux de fournisseurs, donc il n’y a pas non plus de prix de réseau négocié. Les personnes inscrites peuvent consulter le médecin de leur choix, et une fois que le patient a payé la franchise, le régime d’indemnisation paie généralement un certain pourcentage des coûts. Mais le plan d’indemnisation paie un pourcentage du coût raisonnable et habituel, plutôt qu’un pourcentage du montant facturé par le fournisseur de soins médicaux. Vous pouvez considérer cela comme similaire au scénario hors réseau décrit ci-dessus, car chaque médecin est hors réseau avec un plan d’indemnisation.

Comme pour les fournisseurs hors réseau lorsque les patients ont des plans de soins gérés, un patient couvert par une indemnité est responsable des frais médicaux supérieurs au montant payé par la compagnie d’assurance. Le fournisseur de soins médicaux n’a aucune obligation d’accepter les honoraires raisonnables et habituels comme paiement intégral et peut envoyer au patient une facture pour tout ce qui reste une fois que le régime d’indemnisation a payé sa part. Les patients peuvent négocier directement avec le fournisseur de soins médicaux dans cette circonstance – certains réduiront la facture totale si le patient paie en espèces, par exemple, ou accepteront de mettre en place un jeu de paiement.??

Procédures dentaires

Les plans d’indemnisation sont plus courants pour l’assurance dentaire que pour l’assurance maladie, mais la plupart des assureurs dentaires utilisent désormais des réseaux de soins gérés, et les plans d’indemnisation représentent une petite partie du total.

Comme pour un régime d’indemnisation de santé ou des soins hors réseau sur un régime de santé PPO ou POS, la couverture d’indemnité dentaire fonctionne sur la base de frais raisonnables et habituels. Le régime aura généralement une franchise et paiera ensuite un pourcentage des frais raisonnables et habituels pour un service dentaire particulier. Le patient sera responsable du paiement du reste des honoraires du dentiste.

Lorsque des frais raisonnables et habituels sont utilisés, vous devrez peut-être demander un remboursement à votre assureur

Lorsque votre plan de santé utilise des frais raisonnables et habituels (par opposition à un tarif négocié par le réseau), cela signifie qu’il n’y a pas d’accord de réseau entre votre plan de santé et le fournisseur de soins médicaux que vous utilisez. C’est soit parce que vous sortez du réseau de votre plan, soit parce que vous avez un plan d’indemnisation. Gardez à l’esprit que si vous avez un plan de santé qui ne couvre pas du tout les soins hors réseau, ce qui est généralement le cas avec les HMO et les EPO, vous devrez payer la totalité de la facture si vous sortez. du réseau ; les frais raisonnables et habituels ne feront pas partie de l’équation, car votre assureur ne paiera rien (à l’exception des soins d’urgence et des scénarios de facturation surprise décrits ci-dessus, en vertu des règles étatiques ou fédérales conçues pour protéger les consommateurs dans ces circonstances).

Lorsque le fournisseur de soins médicaux n’a pas d’accord avec votre assureur, il se peut qu’il ne soit pas disposé à envoyer la facture à votre assureur. Au lieu de cela, ils peuvent s’attendre à ce que vous les payiez en totalité (notez qu’il s’agira de ce qu’ils factureront, pas des frais raisonnables et habituels), puis demandera un remboursement à votre compagnie d’assurance.

Si vous recevez des soins médicaux avec un fournisseur qui n’a pas d’accord contractuel avec votre compagnie d’assurance, assurez-vous de comprendre à l’avance comment fonctionnera la facturation. Si vous devez payer la totalité de la facture et demander ensuite un remboursement partiel à votre assureur, le médecin peut vous laisser payer une partie d’avance et attendre de payer le reste jusqu’à ce que vous receviez le remboursement de votre assureur. Mais encore une fois, c’est quelque chose que vous allez vouloir régler à l’avance afin que vous et vos prestataires médicaux soyez sur la même longueur d’onde.