Comment fonctionne une franchise familiale

Les franchises familiales ont été conçues pour que les familles ne fassent pas faillite en payant des franchises d’assurance-maladie individuelles pour chaque membre de la famille. Vous devez comprendre le fonctionnement de la franchise familiale afin de pouvoir budgétiser les dépenses de santé de votre famille.

Comment fonctionne une franchise familiale

La plupart des polices d’assurance-maladie familiale ont à la fois des franchises individuelles et des franchises familiales. Chaque fois qu’un membre de la famille paie pour sa franchise individuelle, ce montant est également crédité pour la franchise familiale.

Une police d’assurance-maladie familiale commencera à verser des prestations à une personne en particulier au sein de la famille de deux manières.

• Si une personne atteint sa franchise individuelle, les prestations après franchise entrent en vigueur et commencent à payer les dépenses de santé pour cette personne uniquement, mais pas pour les autres membres de la famille.
• Si la franchise familiale est respectée, les prestations après franchise s’appliquent à chaque membre de la famille, qu’il ait ou non atteint sa propre franchise individuelle.

Ce type de système de franchise familiale est connu sous le nom de franchise intégrée, car les franchises individuelles sont intégrées et comptent dans la franchise familiale élargie.

La conception de régime la plus courante est une franchise familiale égale au double de la franchise individuelle. Ainsi, bien que les franchises varient, il est rare qu’une famille paie plus de deux franchises individuelles en un an. (Cela ne s’applique évidemment pas si les membres de la famille ont leurs propres polices distinctes, car les polices distinctes ne se coordonneraient pas les unes avec les autres en termes de frais remboursables).

Exemple : famille de cinq personnes

Disons qu’une famille de cinq personnes a une franchise individuelle de 1 000 $ et une franchise familiale de 2 000 $ :

En janvier:

• Papa paie 1 000 $ de frais déductibles.
• Papa a atteint sa franchise individuelle.
• La franchise familiale a 1 000 $ crédités, 1 000 $ à payer avant d’être atteint.
• Le régime de santé paie désormais des prestations post-déductibles pour les soins de santé du père (selon la façon dont le régime est conçu, cela impliquera généralement un partage des coûts, qui sera probablement de la coassurance jusqu’à ce que le maximum des débours soit atteint).
• Le régime d’assurance-maladie ne verse pas encore de prestations après déduction pour la mère et les enfants. (Tous les régimes de santé régis par la Loi sur les soins abordables couvrent entièrement certains soins préventifs avant la franchise. Selon le plan, il peut payer une partie du coût de divers services, tels que les visites au bureau, les ordonnances et les visites de soins d’urgence, avant la franchise.)

En février:

• L’enfant 1 paie 700 $ en frais déductibles.
• La franchise familiale a maintenant 1 700 $ crédités, 300 $ à payer avant d’être atteint.
• L’enfant un a encore 300 $ à payer avant que la franchise ne soit remplie, donc papa est toujours le seul membre de la famille dont la franchise a été remplie. Cela signifie que le régime de santé continue de payer les prestations post-déductibles uniquement pour le père.
• Le régime d’assurance-maladie ne paie pas encore les prestations après déduction pour la mère ou l’un des enfants.

En avril:

• Maman paie 300 $ de frais déductibles.
• La franchise familiale est maintenant atteinte (1 000 $ pour le père + 700 $ pour le premier enfant + 300 $ pour la mère = total de 2 000 $).
• Papa est le seul à avoir atteint sa franchise individuelle, mais le régime d’assurance-maladie commence maintenant à verser des prestations post-franchise pour tous les membres de la famille.

Depuis que la franchise familiale a été atteinte, le régime d’assurance-maladie a commencé à payer des prestations après franchise pour tous les membres de la famille, même si quatre d’entre eux n’avaient pas atteint leurs franchises individuelles, dont deux enfants qui n’avaient engagé aucune dépense pour leurs franchises individuelles. .

Considérations relatives aux coûts

Il est possible qu’un régime d’assurance-maladie ait une franchise familiale qui soit plus du double de la franchise individuelle. Vérifiez le sommaire des prestations et de la couverture de votre régime pour vous assurer de bien comprendre son fonctionnement. Par exemple, vous pourriez constater que la franchise familiale est trois fois supérieure à la franchise individuelle.

La franchise familiale aide à garder les coûts globaux plus gérables, en particulier pour une famille nombreuse. Par exemple, disons que vous avez cinq membres de la famille, une franchise individuelle de 1 500 $ et une franchise familiale de 3 000 $.

S’il n’y avait pas de franchise familiale et que chaque membre de la famille devait s’acquitter de la franchise individuelle avant que le régime d’assurance-maladie ne commence à payer les prestations post-franchise, votre famille de cinq personnes paierait 7 500 $ avant que la couverture maladie post-franchise ne soit appliquée à toute la famille.

Cependant, étant donné que les prestations après franchise entrent en vigueur pour toute la famille lorsque la franchise familiale de 3 000 $ est atteinte, la famille économise jusqu’à 4 500 $ en frais de franchise si elle devait faire face à une année au cours de laquelle chaque membre de la famille a besoin d’un traitement médical approfondi.

Ce qui n’est pas inclus dans la franchise

Les choses qui ne sont pas couvertes par votre assurance maladie ne seront pas prises en compte dans votre franchise même si vous les payez de votre poche.

Par exemple, la marijuana médicale n’est pas couverte par l’assurance maladie. Si vous payez 1 500 $ pour de la marijuana à des fins médicales, ces 1 500 $ ne seront pas crédités sur votre franchise individuelle ou familiale puisqu’il ne s’agit pas d’un avantage couvert par votre régime d’assurance-maladie.

Les quotes-parts pour les visites au bureau et les ordonnances ne sont généralement pas prises en compte dans votre franchise, mais lorsque vous avez une quote-part, cela signifie que votre assureur paie une partie de la facture – et vous obtenez cet avantage avant même d’avoir atteint votre franchise.

Comme toujours avec l’assurance maladie, les détails peuvent varier selon le régime. Appelez votre fournisseur d’assurance et parlez à un représentant de la clientèle si vous n’êtes pas sûr de ce qui est couvert ou non.

Régimes de santé à franchise élevée

Si vous avez un régime de soins de santé à franchise élevée (HDHP), votre franchise familiale peut fonctionner différemment.

Certains HDHP utilisent une franchise globale plutôt que le système de franchise intégré. C’est beaucoup moins courant qu’auparavant, mais c’est toujours possible, en particulier sur les HDHP qui ont des franchises dans la partie inférieure du spectre autorisé.

En d’autres termes, votre HDHP a probablement des franchises intégrées comme tout autre type de régime de santé, mais ce n’est peut-être pas le cas et vous voudrez vous assurer de comprendre les détails de la couverture spécifique qui s’appliquent au régime de votre famille.

Sachez que votre plan peut ne pas être un HDHP simplement parce que votre franchise semble vraiment élevée. Un HDHP est un type spécial de plan de santé, pas seulement un terme descriptif.

Étant donné que l’inscription à un HDHP permet à une personne de verser des cotisations à un compte d’épargne santé fiscalement avantageux, des règles spécifiques de l’IRS distinguent ces plans des plans de santé non HDHP.

Depuis 2016, les régimes d’assurance-maladie sans droits acquis doivent limiter les dépenses maximales individuelles pour chaque membre de la famille à un maximum de dépenses maximales qui s’appliqueraient à une personne qui a sa propre police d’assurance-maladie. Cela est vrai même s’il s’agit d’un HDHP avec une franchise familiale globale.

Pour 2021, le ministère de la Santé et des Services sociaux a plafonné les frais individuels à 8 550 $.

Ainsi, un HDHP familial pourrait avoir une franchise familiale globale égale à 8 000 $, mais pas une franchise globale égale à 10 000 $, car cela obligerait potentiellement un membre de la famille à payer 10 000 $ avant de recevoir des prestations en vertu du régime, ce qui n’est plus autorisé.

Pour 2022, le ministère de la Santé et des Services sociaux a plafonné les frais individuels à 8 700 $. Les règles qui limitent les frais d’un membre de la famille à un maximum de ce montant continueront de s’appliquer