Un aperçu du partage des coûts de l’assurance-maladie

Le partage des coûts fait référence au fait que vous et votre assureur-maladie payez tous deux une partie de vos frais médicaux au cours de l’année. Votre assureur-maladie vous oblige à payer une partie du coût de vos dépenses de santé afin d’éviter une surutilisation des services de santé et afin de contrôler les primes d’assurance-maladie. Les régimes avec partage des coûts inférieurs (c.-à-d. franchises, quotes-parts et dépenses totales moindres lorsque vous avez besoin de soins médicaux) ont tendance à avoir des primes plus élevées, tandis que les régimes avec partage des coûts plus élevés ont tendance à avoir des primes plus faibles.

Le partage des coûts réduit les primes (parce qu’il permet à votre compagnie d’assurance-maladie d’économiser de l’argent) de deux manières. Premièrement, vous payez une partie de la facture; puisque vous partagez le coût avec votre compagnie d’assurance, ils paient moins. Deuxièmement, étant donné que vous devez payer une partie de la facture, il est plus probable que vous ne recherchiez des soins médicaux que lorsque vous en aurez vraiment besoin.

Certaines propositions de réforme des soins de santé appellent à une transition vers un système dans lequel les gens ne paient rien au moment où ils reçoivent des soins. Mais pour le moment, le partage des coûts est intégré à pratiquement tous les programmes d’assurance maladie existants aux États-Unis, y compris les régimes de santé privés, Medicare et même Medicaid (bien que le partage des coûts dans Medicaid soit limité en raison des faibles revenus des inscrits).

Les formes les plus courantes de partage des coûts sont les franchises, les quotes-parts et la coassurance. Les primes mensuelles que vous payez pour obtenir une couverture d’assurance maladie ne sont pas considérées comme un type de partage des coûts. Prenons brièvement une minute pour comprendre comment chacun de ces types de partage des coûts fonctionne :

Déductible

La franchise est le montant que vous devez payer pour certains services avant que votre régime de santé ne commence à couvrir vos dépenses. Pour la plupart des régimes d’assurance-maladie, la franchise s’applique une fois par année civile, bien qu’il puisse y avoir des franchises distinctes pour les frais médicaux et les frais de prescription.

La plupart des régimes d’assurance-maladie ont des franchises, mais leur taille varie considérablement. Certains régimes ont des franchises aussi basses que 250 $ ou 500 $, tandis que d’autres régimes ont des franchises bien supérieures à 5 000 $. Mais contrairement à la coassurance (discutée ci-dessous), la franchise sera un montant prédéterminé, plutôt qu’un pourcentage de la facture. L’Affordable Care Act (ACA) limite le total des frais remboursables pour tous les principaux régimes médicaux (à l’exception de ceux qui bénéficient de droits acquis ou de droits acquis ou non réglementés par l’ACA) à un maximum de 8 550 $ en 2021, la franchise ne peut donc excéder ce montant.

Une fois que vous aurez payé votre franchise, votre régime d’assurance-maladie commencera à prélever au moins une partie de la facture de vos dépenses médicales courantes pour le reste de l’année. Mais si votre plan de santé inclut des quotes-parts pour des services tels que des visites chez un fournisseur de soins de santé ou des ordonnances, vous continuerez à payer ces quotes-parts jusqu’à ce que vous atteigniez votre montant maximum pour l’année.

Si vous bénéficiez de l’assurance-maladie d’origine, votre franchise de la partie A s’appliquera une fois par période de prestations, plutôt que par an. Ainsi, vous pourriez potentiellement avoir à payer plus d’une franchise au cours d’une année donnée, mais vous seriez également protégé d’avoir à payer la franchise deux fois si vous êtes hospitalisé à la fin de l’année et êtes toujours à l’hôpital lorsque le nouveau année commence.

Co-paiements

Comme les franchises, les quotes-parts (également appelées quotes-parts) sont un montant fixe que vous paierez pour certains services médicaux. Mais les quotes-parts ont tendance à être beaucoup plus petites que les franchises. Un plan de santé peut avoir une franchise de 1 500 $, par exemple, mais n’exiger que 35 $ de quote-part pour consulter un médecin de soins primaires.

Dans ce cas, vous paieriez 35 $ pour voir votre fournisseur de soins de santé, et votre régime de santé paierait le reste de la facture du fournisseur de soins de santé, que vous ayez déjà atteint ou non votre franchise pour l’année. Certains régimes d’assurance-maladie ne commencent à autoriser la participation aux frais des médicaments sur ordonnance qu’une fois qu’une franchise sur ordonnance est atteinte. Sur un plan comme celui-ci, vous pourriez payer les premiers 500 $ de frais d’ordonnance, puis commencer à payer un montant fixe de quote-part pour chaque ordonnance.

En général, la quote-part et la franchise s’appliquent à différents services, et le montant que vous dépensez pour la quote-part ne compte pas dans la franchise (mais tous les régimes de santé sont différents, alors lisez les petits caractères sur le vôtre). Mais tous les plans conformes à l’ACA comptent le montant que vous dépensez en co-paiement dans le montant maximum des frais du plan, et les franchises comptent également dans ce plafond de dépenses maximum. (Notez, cependant, que le montant maximum des frais sur les plans Medicare Advantage n’inclut pas les frais des médicaments sur ordonnance, qui ne sont pas plafonnés.)

Et certains régimes d’assurance-maladie ont ce qu’ils appellent une « copaie hospitalière » qui peut s’élever à 500 $ ou plus. Bien qu’il s’agisse d’un montant qui ressemble davantage à ce que nous considérerions comme une franchise, la différence est que la quote-part pourrait être évaluée plusieurs fois dans l’année (jusqu’à ce que vous atteigniez votre maximum), alors qu’une franchise ne serait généralement évalué qu’une seule fois, même si vous êtes hospitalisé plusieurs fois (comme indiqué ci-dessus, cela fonctionne différemment si vous avez Medicare Part A).

Coassurance

Contrairement aux franchises et aux quotes-parts, la coassurance n’est pas un montant spécifique en dollars. Il s’agit plutôt d’un pourcentage des coûts totaux. La coassurance commence généralement à s’appliquer une fois que la franchise est atteinte, et vous continuerez à la payer jusqu’à ce que vous atteigniez le montant maximal de votre plan. La coassurance ne s’applique généralement pas aux services couverts par une quote-part.

Supposons donc que votre régime comporte une franchise de 1 000 $ et une coassurance 80/20, avec une limite maximale de 4 000 $. Supposons maintenant que vous subissiez une chirurgie ambulatoire mineure qui coûte 3 000 $ après l’application du taux négocié par votre assureur et qu’il s’agit de votre premier coût médical de l’année (c’est-à-dire que vous n’avez rien payé pour votre franchise plus tôt dans l’année). Vous paierez les premiers 1 000 $ (franchise) et vous paierez également 20 % des 2 000 $ restants. Cela ajoutera 400 $ à votre facture, ce qui portera votre débours total pour la chirurgie à 1 400 $. Votre assurance couvrira les 1 600 $ restants (80 % de la partie de la facture qui dépassait votre franchise).

Maintenant, disons que vous avez un grave accident plus tard dans l’année et que vous vous retrouvez avec 200 000 $ en factures médicales. Vous avez déjà atteint votre franchise, vous passez donc directement à la coassurance. Vous paierez 20 % de la facture, mais seulement jusqu’à ce que vous ayez payé 2 600 $. C’est parce que votre plan de santé a un plafond de 4 000 $ et que vous avez déjà dépensé 1 400 $ pour la chirurgie précédente. Ainsi, les premiers 13 000 $ des factures pour votre récupération d’accident seront partagés 80/20 entre votre compagnie d’assurance et vous (20 % de 13 000 $ est de 2 600 $). À ce stade, votre police d’assurance commencera à payer 100 % de vos dépenses couvertes en réseau pour le reste de l’année, tant que vous respectez les règles de votre régime de santé pour des choses comme l’autorisation préalable, les références, la thérapie par étapes, etc.

Partage des coûts et remboursement maximum

Parce que le partage des coûts peut coûter cher si vous avez des dépenses médicales importantes, tous les principaux régimes de soins médicaux – à moins qu’ils ne bénéficient de droits acquis ou de grand-mère – qui nécessitent un partage des coûts ont également un plafond à payer qui limite le montant des frais. -partage dont vous êtes responsable chaque année (pour cette discussion, tous les chiffres se réfèrent au plafond des frais remboursables en supposant que vous recevez des soins au sein du réseau de votre assureur maladie ; si vous sortez du réseau, votre -le maximum de poche sera plus élevé, ou dans certains cas, illimité).

Avant 2014, il n’y avait aucune réglementation régissant le montant maximum des frais remboursables d’un plan de santé. En effet, certains plans ne plafonnaient pas du tout les frais remboursables, bien que cela soit relativement rare. Mais la Loi sur les soins abordables a changé cela, et les nouveaux plans de santé ne peuvent pas avoir un montant maximal de plus de 8 550 $ en 2021. De nombreux plans plafonnent les frais remboursables en dessous de ce niveau, mais ils ne peuvent pas le dépasser. De plus, en vertu d’une règle qui est entrée en vigueur en 2016, une personne seule ne peut être tenue de payer plus de débours que le maximum des débours individuels pour cette année, même si elle est couverte dans le cadre d’un régime familial au lieu d’un régime individuel.

Une fois que vous avez payé suffisamment de franchises, de quotes-parts et de coassurance pour atteindre le montant maximal, votre régime d’assurance-maladie suspend votre partage des coûts et prend en charge 100 % de vos factures médicales couvertes pour le reste de l’année, en supposant que vous continuez à utiliser les hôpitaux et les fournisseurs de soins de santé du réseau et suivez toutes les règles de votre plan de santé.

Partage des coûts et loi sur les soins abordables

L’Affordable Care Act (ACA) a exonéré une grande partie des soins de santé préventifs du partage des coûts. Cela signifie que des choses comme les mammographies adaptées à l’âge, le dépistage du cholestérol et de nombreux vaccins ne sont pas soumis à une franchise, à une quote-part ou à une coassurance.

L’ACA a également créé une subvention de partage des coûts pour rendre l’utilisation de votre assurance maladie plus abordable si vous avez un revenu assez faible. La subvention de partage des coûts réduit le montant que vous payez en franchises, quote-part et coassurance chaque fois que vous utilisez votre assurance. Les subventions à frais partagés sont automatiquement intégrées aux plans d’argent sur la bourse si votre revenu ne dépasse pas 250 % du seuil de pauvreté (pour la couverture 2021, la limite de revenu supérieure pour être admissible aux subventions à frais partagés est de 31 900 $ pour une personne seule et 65 500 $ pour une famille de quatre ; ces montants sont basés sur le niveau de pauvreté fédéral de 2020, car les chiffres de l’année précédente sont toujours utilisés).

Le plan de sauvetage américain a également étendu les subventions de partage des coûts aux personnes qui perçoivent une indemnité de chômage en 2021, quel que soit le montant réel de leur revenu total en 2021. Les subventions « complètes » de partage des coûts signifient qu’ils obtiennent le niveau le plus robuste, ce qui signifie que s’ils s’inscrivent à un plan d’argent sur le marché, la couverture sera meilleure qu’un plan de platine normal, avec de faibles franchises, copays et total out -exposition de poche.

Qu’en est-il des choses que l’assurance ne couvre pas ?

Les expressions partage des coûts et menues dépenses sont parfois utilisées de manière interchangeable, mais les gens utilisent souvent le terme  » menue dépenses  » pour décrire les frais médicaux qu’ils paient eux-mêmes, que le traitement soit ou non couvert par l’assurance maladie. . Mais si le traitement n’est pas du tout couvert, le montant que vous dépensez n’est pas considéré comme un partage des coûts dans le cadre de votre plan et ne sera pas pris en compte dans le montant maximum des déboursés de votre plan.

Par exemple, les procédures cosmétiques comme la liposuccion ne sont généralement pas couvertes par l’assurance maladie, donc si vous obtenez ce type de traitement, vous devrez le payer vous-même. Il en va généralement de même pour les soins dentaires pour adultes, à moins que vous n’ayez une police d’assurance dentaire distincte. Même si vous pensez peut-être que ces dépenses sont « à la charge » (et en fait, elles sortent de votre propre poche), l’argent que vous dépensez ne compte pas dans le montant maximum des dépenses de votre régime d’assurance-maladie, pas plus que il a envisagé le partage des coûts dans le cadre de votre régime.

Étant donné que le partage des coûts varie considérablement d’un régime d’assurance-maladie à un autre, vous devez vous assurer de bien comprendre les détails de votre régime avant de devoir utiliser votre couverture, afin que le montant que vous devez payer pour votre traitement ne venir comme une surprise.