Qu’est-ce qu’une prime d’assurance maladie?

Une prime d’assurance-maladie est une redevance mensuelle versée à une compagnie d’assurance ou à un régime d’assurance-maladie pour fournir une couverture médicale.

L’étendue de la couverture elle-même (c’est-à-dire le montant que l’assureur-maladie paie et le montant que vous payez pour des choses comme les visites chez le médecin, les hospitalisations et les médicaments) varie considérablement d’un régime de santé à l’autre, et il y a souvent une corrélation entre la prime et l’étendue de la couverture.

Moins vous avez à payer pour votre couverture, plus vous aurez probablement à payer lorsque vous aurez besoin de soins de santé, et vice versa. Et si votre plan vous donne un large accès à un vaste réseau de médecins et d’hôpitaux, vos primes seront probablement plus élevées qu’elles ne le seraient avec un plan plus restrictif en termes de prestataires médicaux que vous pouvez utiliser.

En bref, la prime est le paiement que vous effectuez à votre compagnie d’assurance maladie qui maintient la couverture pleinement active ; c’est le montant que vous payez pour acheter votre couverture. Les paiements de primes ont une date d’échéance plus une période de grâce. Si une prime n’est pas entièrement payée à la fin du délai de grâce, la compagnie d’assurance maladie peut suspendre ou annuler la couverture.

Les autres coûts d’assurance maladie peuvent inclure les franchises, la coassurance et les quotes-parts. Ce sont des montants que vous payez lorsque vous avez besoin d’un traitement médical. Si vous n’avez besoin d’aucun traitement, vous ne paierez pas de franchise, de quote-part ou de coassurance. Mais vous devez payer votre prime chaque mois, que vous utilisiez ou non votre assurance maladie.

Qui paie la prime d’assurance maladie?

Si vous bénéficiez d’une couverture maladie dans le cadre de votre travail, votre employeur paiera généralement une partie ou la totalité de la prime mensuelle. Souvent, votre entreprise exigera que vous payiez une partie de la prime mensuelle, qui sera déduite de votre salaire. Ils couvriront alors le reste de la prime.

Selon l’enquête 2020 sur les avantages sociaux des employeurs de la Kaiser Family Foundation, les employeurs ont payé en moyenne plus de 83 % des primes totales des employés célibataires et en moyenne près de 74 % des primes familiales totales pour les employés qui ajoutent des membres de leur famille au régime.

Si vous êtes indépendant ou si vous souscrivez votre propre assurance maladie, vous êtes personnellement responsable du paiement de la prime mensuelle chaque mois. Cependant, depuis 2014, l’Affordable Care Act (ACA) prévoit des crédits d’impôt sur les primes (subventions) qui sont disponibles pour les personnes qui achètent une couverture individuelle via l’échange.

L’admissibilité aux crédits d’impôt sur les primes dépend de vos revenus. Normalement, il existe un plafond de revenu égal à quatre fois le niveau de pauvreté, au-dessus duquel les subventions ne sont pas disponibles. Mais l’American Rescue Plan a éliminé cette limite de revenu pour 2021 et 2022. Les ménages qui gagnent plus de quatre fois le seuil de pauvreté peuvent toujours bénéficier d’une subvention aux primes dans le cadre de l’American Rescue Plan, tant qu’ils devraient autrement payer plus de 8,5 % de leur revenu pour acheter le plan de référence (deuxième plan d’argent le moins cher).

Mais les crédits d’impôt sur les primes ne sont pas disponibles si vous avez accès à une couverture complète et abordable offerte par un employeur.

Les plans hors bourse achetés depuis 2014 sont conformes à l’ACA, mais les subventions aux primes ne peuvent pas être utilisées pour compenser leur coût.

Exemple de prime

Disons que vous avez fait des recherches sur les tarifs et les plans de soins de santé afin de trouver un plan abordable et adapté pour vous et vos proches. Après de nombreuses recherches, vous finirez par sélectionner un plan particulier qui coûte 400 $ par mois. Ces frais mensuels de 400 $ correspondent à votre prime d’assurance-maladie. Pour que toutes vos prestations de soins de santé restent actives, la prime d’assurance-maladie doit être payée intégralement chaque mois.

Si vous payez vous-même votre prime, votre facture mensuelle vous parviendra directement. Si votre employeur propose un régime d’assurance-maladie de groupe, les primes seront versées au régime d’assurance par votre employeur, bien qu’une partie de la prime totale sera probablement perçue auprès de chaque employé par le biais de retenues sur le salaire (la plupart des très gros employeurs sont auto-assurés, ce qui signifie qu’ils couvrent directement les frais médicaux de leurs employés, en contractant généralement avec une compagnie d’assurance uniquement pour administrer le régime).

Si vous avez un plan de santé individuel/familial (c’est-à-dire que vous avez acheté vous-même) via l’échange et que vous recevez une subvention de prime, la subvention sera versée par le gouvernement, directement à votre compagnie d’assurance. Le solde de la prime vous sera facturé et vous devrez payer votre part afin de maintenir votre couverture en vigueur.

Alternativement, vous pouvez choisir de payer vous-même le montant total de la prime chaque mois et de réclamer votre subvention totale de prime sur votre déclaration de revenus le printemps suivant. Ce n’est pas une option courante, mais elle est disponible et le choix vous appartient. Si vous prenez la subvention à l’avance, vous devrez la rapprocher sur votre déclaration de revenus en utilisant le même formulaire que celui utilisé pour réclamer la subvention par les personnes qui ont payé le plein prix au cours de l’année.

Franchises, quotes-parts et coassurance

Les primes sont des frais fixes qui doivent être payés mensuellement. Si vos primes sont à jour, vous êtes assuré. Cependant, le fait que vous soyez assuré ne signifie pas nécessairement que tous vos frais de santé sont pris en charge par votre régime d’assurance.

• Franchises. Les franchises, selon Healthcare.gov, sont « le montant que vous payez pour les services de santé couverts avant que votre régime d’assurance ne commence à payer ». Mais il est important de comprendre que certains services peuvent être entièrement ou partiellement couverts avant que vous ne respectiez la franchise, selon la façon dont le plan est conçu.

  Les régimes conformes à l’ACA, y compris les régimes parrainés par l’employeur et les régimes individuels/familiaux, couvrent certains services préventifs sans frais pour l’adhérent, même si la franchise n’a pas été respectée. Et il est assez courant de voir des plans qui couvrent partiellement certains services, y compris les visites au bureau, les visites de soins d’urgence et les ordonnances, avant que la franchise ne soit remplie.

  Au lieu de demander à l’inscrit de payer l’intégralité du coût de ces visites, le régime d’assurance peut exiger que le membre ne paie qu’une quote-part, le régime de santé prenant en charge le reste de la facture. Mais d’autres régimes d’assurance-maladie sont conçus de manière à ce que tous les services, autres que les prestations de soins préventifs obligatoires, soient appliqués à la franchise et que le régime d’assurance-maladie ne commence à payer aucun d’entre eux qu’une fois la franchise atteinte. Le coût des primes est souvent étroitement lié aux franchises : vous paierez généralement plus cher pour une police d’assurance dont les franchises sont moins élevées, et vice versa.

• Co-paiements. Même si votre police d’assurance maladie comporte des franchises faibles ou inexistantes, il vous sera probablement demandé de payer au moins des frais minimes lorsque vous recevez la plupart des types de soins médicaux non préventifs (sur les plans de santé sans droits acquis, il n’y a pas de frais pour certains soins préventifs ).

  Ces frais sont appelés quote-part, ou quote-part en abrégé, et ils varient généralement en fonction du service médical particulier et des détails du plan de la personne. La plupart des régimes incluent à la fois une franchise et des quotes-parts, les quotes-parts s’appliquant à des choses comme les visites au bureau et les ordonnances, tandis que la franchise s’applique aux hospitalisations, aux travaux de laboratoire, aux chirurgies, etc. Certains régimes prévoient des quotes-parts qui ne s’appliquent qu’une fois la franchise atteinte ; cela est de plus en plus courant pour les prestations sur ordonnance. Les quotes-parts peuvent être plus élevées si les primes mensuelles sont inférieures.

• Coassurance. Healthcare.gov décrit la coassurance comme suit : « le pourcentage des coûts d’un service de santé couvert que vous payez (20 %, par exemple) après avoir payé votre franchise. Disons que le montant autorisé par votre régime d’assurance maladie pour une visite au cabinet est de 100 $ et votre coassurance est de 20 %. Si vous avez payé votre franchise, vous payez 20 % de 100 $ ou 20 $. »

  La coassurance s’applique généralement aux mêmes services qui auraient compté pour la franchise avant qu’elle ne soit remplie. En d’autres termes, les services soumis à la franchise seront soumis à la coassurance une fois la franchise atteinte, tandis que les services soumis à une quote-part continueront généralement à être soumis à une quote-part.

Les franchises, les tickets modérateurs et la coassurance sont appliqués au maximum annuel du patient. Le montant maximum annuel est le montant total le plus élevé qu’une compagnie d’assurance maladie exige d’un patient pour couvrir le coût global de ses soins de santé (en général, le montant maximum ne s’applique qu’aux traitements en réseau pour couverts, soins médicalement nécessaires, en supposant que toutes les exigences d’autorisation préalable ont été respectées).

Une fois que les franchises, les quotes-parts et la coassurance payées pour une année donnée s’élèvent au montant maximum, les exigences de partage des coûts du patient sont alors terminées pour cette année particulière. Une fois le montant maximal atteint, le plan de santé prend alors en charge tous les coûts des soins couverts en réseau pour le reste de l’année (notez que cela fonctionne différemment pour Medicare Part A, qui utilise des périodes de prestations plutôt que l’année civile).

Donc, si votre plan de santé a une coassurance 80/20 (ce qui signifie que l’assurance paie 80 % après que vous avez atteint votre franchise et que vous payez 20 %), cela ne signifie pas que vous payez 20 % du total des frais que vous engagez. Cela signifie que vous payez 20 % jusqu’à ce que vous atteigniez votre maximum, puis votre assurance commencera à payer 100 % des frais couverts. Cependant, les primes doivent continuer à être payées, chaque mois, afin de maintenir la couverture.

Les primes d’assurance-maladie ont tendance à être parmi les facteurs les plus importants lorsque les gens choisissent un plan de santé. Cela est logique, puisque vous devrez payer cette prime chaque mois afin de conserver votre couverture, il doit donc s’agir d’un montant qui correspond à votre budget.

Mais il est également important de s’assurer que vous tenez compte de tous les autres facteurs. Le plan avec la prime la plus basse pourrait s’avérer être un mauvais choix si vous ne pouvez pas vous permettre les frais remboursables lorsque vous avez besoin de soins. Ou s’il n’inclut pas vos ordonnances dans sa liste de médicaments. Ou si le réseau de prestataires est assez limité et n’inclut pas les installations médicales qui vous conviennent le mieux.

Que vous compariez quelques options proposées par votre employeur, une variété de régimes d’assurance-médicaments disponibles pour compléter la couverture de Medicare ou des dizaines de régimes individuels/familiaux à vendre dans l’échange, vous voudrez prendre votre temps et considérer tous les aspects. de la couverture. La prime est importante, mais la couverture l’est aussi.