Qu’est-ce qu’une association de garantie d’assurance maladie ?

Qu’arrive-t-il aux assurés et à leurs prestataires de soins lorsqu’une compagnie d’assurance maladie devient insolvable et ne peut plus payer les indemnités ? Dans la plupart des cas, l’association de garantie de l’assurance maladie, également appelée fonds de garantie de l’assurance maladie, intervient pour fournir au moins un certain degré de protection.

Comment ça fonctionne

L’assurance maladie est réglementée au niveau de l’État, de sorte que les associations de garantie sont gérées par chaque État et diffèrent quelque peu d’un État à l’autre, mais elles sont calquées sur la loi modèle de l’Association nationale des commissaires aux assurances (NAIC) Life and Health Insurance Guaranty Association. .

La loi modèle existe depuis cinq décennies et a été modifiée à de nombreuses reprises au fil des ans.Les États peuvent mettre en œuvre l’acte modèle tel qu’il est écrit, mais la plupart des États ont fait des ajustements qui sont spécifiques à l’État.

Tant qu’un assuré continue de payer les primes mensuelles lorsqu’elles sont dues, l’association de garantie paiera les réclamations des assurés couverts pour le reste de l’année du régime, jusqu’aux limites maximales déterminées par l’État.

À la fin de l’année du régime, la police ne sera pas renouvelée (puisque l’assureur est insolvable) et le particulier ou le propriétaire d’entreprise pourra passer à un régime offert par un autre assureur.

Sans les associations de garantie, les assurés et leurs prestataires de soins seraient obligés d’attendre la fin du processus de liquidation et l’allocation des actifs, s’ils sont disponibles. Cela impliquerait généralement une longue attente et, selon la situation financière de l’assureur, cela pourrait également entraîner très peu de paiements.

Des associations de garantie ont été créées afin d’atténuer ces problèmes et de s’assurer que les réclamations sont toujours payées en temps opportun lorsqu’une compagnie d’assurance devient insolvable.

Combien cela couvre

Les États fixent leurs propres limites pour la couverture des associations de garantie. Dans la plupart des États, c’est 500 000 $ pour une couverture médicale majeure, bien que quelques États le limitent à 300 000 $, et le New Jersey ne fixe pas de limite supérieure.

Au lieu de cela, l’association de garantie du New Jersey suivra les limites de la police que l’assureur a souscrite auprès de l’assureur désormais insolvable, mais les paiements aux prestataires médicaux sont limités à 80 % des prestations que l’assureur aurait payées.??

En vertu de la Loi sur les soins abordables, les principaux régimes d’assurance-maladie ne peuvent pas imposer de plafond à vie sur le montant qu’ils paieront pour les prestations de santé essentielles couvertes. À l’exception des plans de marché individuels bénéficiant de droits acquis, ils ne peuvent pas non plus imposer de plafonds de prestations annuels.??

Ainsi, la couverture de l’association garante sera généralement toujours inférieure à ce que l’assureur insolvable aurait couvert. Mais si les réclamations d’un assuré dépassent la couverture fournie par l’association de garantie, l’assuré est autorisé à déposer une réclamation contre les actifs restants de l’assureur, qui seront distribués lors du processus de liquidation.

Dans l’assurance-maladie, l’assurance-vie et les rentes, les associations de garantie ont fourni une couverture à plus de 2,6 millions de personnes depuis le début des années 1980, versant 6,9 milliards de dollars de réclamations.??

Types d’assurance maladie protégés

Les fonds de garantie de l’État couvrent les personnes dont l’assureur faisait partie de l’association de garantie, ce qui signifie que l’assureur payait une cotisation pour aider à financer l’association de garantie. Les États exigent que les assureurs couverts participent à l’association ; ce n’est pas volontaire.

Mais les États ont des règles différentes en termes de participation des assureurs. Certains États n’incluent pas les HMO en tant que membres de l’association de garantie, par exemple.??

Les associations de garantie de certains États, tels que New York et le Kentucky, ne couvrent que les plans émis par les assureurs-vie, y compris les plans de santé émis par les assureurs-vie, et non les plans de santé émis par les assureurs-maladie.

Les législateurs new-yorkais tentent de créer une association de garantie d’assurance maladie depuis plusieurs années, mais en vain. Une législation à cet effet a été introduite à nouveau à New York en 2021.

Il est assez rare que les compagnies d’assurance maladie deviennent insolvables, et celles qui le font sont souvent de plus petites entreprises avec assez peu de membres. Mais entre 2015 et 2017, la plupart des coopératives créées par l’ACA ont échoué, faisant la une des journaux à travers le pays.??

Certaines de ces coopératives se trouvaient dans des États où l’association de garantie est intervenue pour aider à couvrir les réclamations impayées, mais d’autres ne l’étaient pas (et dans certains cas, les coopératives ont été en mesure de remplir pleinement leurs obligations en matière de réclamations avant de mettre fin à leurs activités) .

À New York et au Kentucky, par exemple, la couverture de l’association de garantie ne s’appliquait pas, car les coopératives n’étaient pas des compagnies d’assurance-vie. Cela faisait partie de l’impulsion de la législation que les législateurs ont depuis examinée à New York dans le but de créer un fonds de garantie pour les assureurs-maladie de l’État.

La majorité des personnes qui bénéficient d’une couverture maladie parrainée par l’employeur sont couvertes par des régimes d’auto-assurance. Cela signifie que l’argent de l’employeur, par opposition à l’argent d’un assureur-maladie, est utilisé pour payer les réclamations, bien que la plupart des entreprises auto-assurées passent un contrat avec un assureur-maladie pour administrer le régime.

Si votre employeur auto-assure votre couverture et qu’ensuite l’employeur devient insolvable, l’association de garantie de l’État ne pourra pas intervenir, car votre couverture n’a pas été fournie par un assureur agréé faisant partie de l’association de garantie.

La bonne nouvelle est que si la couverture de votre employeur prend fin dans ce scénario, la perte de couverture déclenchera une période d’adhésion spéciale au cours de laquelle vous pourrez souscrire à une autre couverture d’assurance maladie. Cela n’aidera pas à couvrir les réclamations en souffrance avant l’entrée en vigueur de la nouvelle assurance, mais cela vous évitera d’être coincé avec une couverture insolvable pour le reste de l’année du régime.

Comment sont financées les associations de garantie ?

Les associations de garantie d’assurance-maladie sont financées par des évaluations de tous les assureurs-maladie de l’État et des assureurs-vie, car l’association de garantie concerne généralement la couverture vie et santé. La loi modèle NAIC précise que les évaluations ne doivent pas dépasser 2 % des revenus des primes, mais les États peuvent choisir de fixer des niveaux d’évaluation inférieurs.??

Dans la plupart des États, les assureurs vie et maladie sont autorisés à déduire une partie de l’évaluation des taxes sur les primes qu’ils devraient autrement payer, ce qui réduit le fardeau de l’évaluation.??

Selon les circonstances, les associations de garantie sont également en mesure de récupérer une partie des actifs de l’assureur insolvable pendant le processus de liquidation et d’utiliser ces fonds pour couvrir les obligations de réclamation de l’assureur.

Comment puis-je le trouver dans mon état ?

L’Organisation nationale des associations de garantie de la vie et de la santé a une page Web où vous pouvez sélectionner votre état et être dirigé vers le site Web de l’association de garantie qui opère dans votre état.??

Vous pourrez voir des informations sur les types de couverture qui sont protégés par l’association de garantie, ainsi que des détails sur les assureurs qui sont devenus insolvables au fil des ans. Notez que la plupart des États ont des associations de garantie distinctes pour la couverture vie/santé/rente par rapport à la couverture des biens/accidents (pour des choses comme la couverture du propriétaire et l’assurance automobile).

Les fonds de garantie de l’assurance maladie sont supervisés par le commissaire aux assurances de chaque État. Vous pouvez donc également contacter le service des assurances de votre État pour toute question concernant l’association de garantie.

L’Organisation nationale des associations de garantie d’assurance-vie et d’assurance-maladie a une page FAQ qui comprend des réponses à une variété de questions courantes sur les associations de garantie et leur fonctionnement.