Qu’est-ce qu’un plan de référence en vertu de l’ACA ?

Dans les années qui ont suivi l’adoption de la Loi sur les soins abordables (ACA), le terme « plan de référence » a été largement utilisé. Mais il est utilisé pour décrire deux aspects très différents de la réglementation de la loi, ce qui peut être déroutant pour les consommateurs. Généralement, le contexte vous permettra de déterminer quelle définition est référencée, tant que vous comprenez les deux types de plans de référence.

Le plan de référence fait référence à :

• Le deuxième plan d’argent le moins cher de la bourse (marché) dans chaque domaine, sur le marché de l’assurance individuelle/familiale, OU
• Le plan que chaque État utilise pour définir les prestations de santé essentielles au sein de cet État pour les plans individuels/familiaux et en petits groupes.

Ce sont deux concepts très différents, mais ils portent tous les deux le même nom, ce qui peut certainement prêter à confusion. Cet article explique comment fonctionne chaque type de plan de référence.

Le deuxième plan d’argent le moins cher de l’échange

Pour les personnes éligibles aux subventions de primes de l’ACA (crédits d’impôt sur les primes), les montants des subventions sont basés sur le maintien de la prime après subvention du deuxième plan d’argent le moins cher à un pourcentage prédéterminé du revenu de l’inscrit. Ce deuxième plan le moins coûteux est appelé plan de référence.

Le plan de référence varie d’un domaine à l’autre, et d’une année à l’autre. C’est parce que le statut du plan en tant que référence est entièrement déterminé par son prix par rapport aux autres plans d’argent disponibles dans cette région.

Ainsi, au sein d’un État, il pourrait y avoir plusieurs plans de référence différents si l’État dispose d’un marché de l’assurance solide qui varie d’une localité à l’autre, ou il pourrait y avoir un seul plan qui détient la place de référence dans tout l’État.

Lors de l’inscription ouverte pour la couverture individuelle du marché (du 1er novembre au 15 janvier dans la plupart des États), les consommateurs peuvent voir quel sera le coût du plan de référence pour l’année à venir. Ils verront également quel montant, le cas échéant, l’inscrit recevra en subventions de primes.

Le montant de la subvention est déterminé en fonction du coût du plan de référence pour cet inscrit, du coût du plan réel qu’il souhaite acheter, de son revenu et du pourcentage associé de son revenu qu’il devrait payer pour le point de référence. plan (à noter que ce pourcentage a été considérablement réduit pour 2021 et 2022, dans le cadre du plan de sauvetage américain ; le résultat est des subventions de primes plus importantes et plus largement disponibles).

Mais vous n’avez pas vraiment besoin de savoir comment toutes ces parties fonctionnent ensemble, car l’échange fait tous les calculs pour vous (vous le rapprocherez cependant sur votre déclaration de revenus, il est donc utile de comprendre les bases) .

Le régime de référence peut être proposé par une compagnie d’assurance différente d’une année à l’autre puisque les assureurs modifient leurs tarifs chaque année. Les prix sont alors fixés pour l’année, de sorte que le plan de référence dans une zone donnée ne changera pas avant l’année suivante, à moins qu’un assureur ne quitte le marché en milieu d’année (cela est rare, mais cela arrive occasionnellement, comme nous l’avons vu avec certains des les CO-OP de l’ACA en 2015 et 2016).

Pour l’année suivante, cependant, les classements des assureurs sur l’échelle des prix peuvent varier car certains assureurs augmentent leurs tarifs plus que d’autres, et certains réduisent leurs tarifs d’une année à l’autre. Le prix du plan de référence peut également être affecté si un nouvel assureur entre sur le marché et reprend le point de référence. Cela s’est produit dans de nombreux domaines au cours des dernières années, alors que les assureurs ont rejoint ou rejoint les marchés dans de nombreux États.

Mais le point à retenir est que votre subvention de prime est basée sur le montant qu’il vous en coûterait pour acheter le plan de référence. Vous pouvez utiliser cette subvention pour acheter n’importe quel plan de niveau métal dans l’échange. Vous n’êtes pas obligé d’acheter le plan de référence, mais votre subvention de prime sera du même montant, quel que soit le plan que vous choisissez (le montant de votre prime après subvention variera considérablement selon le plan que vous choisissez et si vous achetez un régime qui coûte moins que le montant de votre subvention, vous ne pouvez pas garder l’argent supplémentaire — vous ne payez que 0 $ ou presque 0 $ pour votre couverture).

Pour 2022, les primes de référence moyennes dans les 33 États qui utilisent HealthCare.gov sont inférieures de 3 % aux primes de référence moyennes de 2021, après avoir chuté à peu près du même montant en 2021. Il existe des variations considérables d’un État à l’autre, mais le prix moyen global du plan de référence a diminué en 2019, 2020, 2021 et à nouveau pour 2022, après avoir augmenté assez fortement en 2017 et 2018.

Étant donné que les montants des subventions aux primes sont liés aux primes de référence, cela signifie que les subventions moyennes aux primes étaient initialement plus faibles pour 2021 qu’elles ne l’étaient en 2020, pour les personnes dont le revenu est resté le même (là encore, avec des variations importantes d’un État à l’autre, à la fois en termes de montants réels des subventions ainsi que leur évolution d’une année à l’autre).

Ces subventions supplémentaires aux primes restent disponibles jusqu’à la fin de 2022, et le Build Back Better Act (en cours d’examen par le Congrès fin 2021) les prolongerait jusqu’en 2025.

Les subventions supplémentaires aux primes sont dues à l’élimination temporaire de la « falaise des subventions » ainsi qu’à une réduction générale du pourcentage de revenu que les gens sont censés payer pour le régime de référence.

Normes étatiques pour les prestations de santé essentielles

L’autre type de plan de référence est le plan de référence dans chaque État pour déterminer quelles prestations sont couvertes par les régimes individuels et de petits groupes dans l’État.

Tous les régimes individuels/familiaux et en petits groupes—avec des dates d’entrée en vigueur de 2014 ou plus tard—doit couvrir les dix prestations de santé essentielles de l’ACA (il existe une certaine latitude pour la couverture dentaire/vision pédiatrique, mais les neuf autres prestations de santé essentielles doivent être intégrées à tous plans individuels et en petits groupes conformes à l’ACA). Et tandis que les grands régimes collectifs n’ont pas à couvrir les prestations de santé essentielles, ils ne peuvent pas imposer de limites en dollars (annuelles ou viagères) sur les prestations de santé essentielles qu’ils couvrent.

Il est donc important de clarifier ce qui compte comme un bienfait essentiel pour la santé. L’ACA les a définis avec des traits délibérément larges, en gardant le contour des dix avantages essentiels pour la santé à des puces qui tiendraient sur une demi-page. La loi indiquait également que le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) serait chargé de veiller à ce que la couverture soit « égale à la portée des prestations fournies dans le cadre d’un régime d’employeur typique ».

À partir de là, le gouvernement fédéral a laissé au HHS le soin de régler les détails. HHS, à son tour, a chargé chaque État de désigner un plan de référence qui serait utilisé comme plan de référence pour les nouveaux plans individuels et en petits groupes dans cet État.

En 2012, le HHS a publié une liste de FAQ sur les plans de référence, pour aider les États à se conformer au processus, et des directives supplémentaires ont été publiées en 2015. Les États ont été autorisés à choisir leur plan de référence parmi l’une des quatre options suivantes (« le plus grand » est déterminé en fonction des inscriptions) :

• L’un des trois plus grands régimes de petits groupes de l’État
• L’un des trois plus grands régimes d’assurance-maladie des employés de l’État (couverture offerte aux employés de l’État)
• L’un des trois plus grands régimes d’assurance-maladie des employés fédéraux (options FEHBP offertes aux employés fédéraux)
• Le plus grand plan HMO non Medicaid proposé sur le marché commercial de l’État.

L’idée était que l’une de ces options offrirait une couverture solide et robuste et qu’il serait peu probable qu’elle fournisse une couverture « simple » puisqu’elle était proposée aux fonctionnaires ou sélectionnée par un nombre important d’entreprises pour assurer leurs employés.

Pour 2014 à 2016, le plan de référence était un plan qui a été proposé en 2012 (depuis que les États déterminaient leurs plans de référence). Certains d’entre eux ont dû être complétés afin de garantir qu’ils couvraient tous les EHB, car les plans n’étaient pas encore tenus d’être conformes à l’ACA en 2012. Pour 2017 à 2019, le plan de référence était un plan qui a été proposé en 2014.

À partir de 2020, en vertu des réglementations incluses dans les paramètres de prestations et de paiement de 2019, la CMS donne aux États plus de flexibilité dans la conception de leurs plans de référence EHB. Un État peut choisir d’adopter le plan de référence d’un autre État comme le sien ou d’incorporer différents segments des plans de référence de divers États pour créer son propre plan de référence hybride. En outre, les États peuvent désormais sélectionner ou concevoir un nouveau plan de référence chaque année, au lieu de devoir continuer à utiliser le plan de référence qui a été finalisé pour 2017.

L’Illinois a modifié son plan de référence pour 2020 en vertu des nouvelles règles, et le Dakota du Sud l’a fait pour 2021. La CMS a approuvé des modifications au plan de référence pour 2022 dans le Michigan, le Nouveau-Mexique et l’Oregon. Et pour 2023, CMS a approuvé des modifications au plan de référence du Colorado. Les autres États ont jusqu’à présent choisi de continuer à utiliser le plan de référence qu’ils ont utilisé pour 2017-2019.

Presque tous les États utilisent des plans de petit groupe comme référence.

Les régimes individuels de marché et de petits groupes offerts dans un État doivent inclure une couverture « essentiellement égale » aux avantages offerts par le régime de référence choisi par l’État.

Il y a continuité d’un état à l’autre, car l’ACA a défini les paramètres généraux des EHB. Mais la variation des plans de référence des États est la raison pour laquelle certains services, comme le traitement de l’infertilité, sont couverts différemment d’un État à l’autre, en fonction des mandats applicables dans l’État ou des différences d’un plan de référence d’un État à un autre.

Sommaire

L’ACA comprend deux définitions différentes du terme « plan de référence » et elles sont utilisées de manières très différentes. Selon le contexte, un plan de référence peut signifier :

• Le deuxième plan d’argent le moins cher dans une zone donnée (utilisé pour déterminer les subventions aux primes du marché dans cette zone), OU
• Le plan qu’un État sélectionne pour déterminer comment les prestations de santé essentielles seront couvertes par les régimes individuels et en petits groupes de l’État.

Lorsque vous entendez quelqu’un parler d’un plan de référence en relation avec l’ACA, le contexte vous permettra de déterminer quel type de plan de référence est discuté.

Parlent-ils du deuxième plan d’argent le moins cher proposé sur le marché individuel de la bourse (sur lequel les montants des subventions sont basés) ou du plan qu’un État donné a choisi pour servir d’ensemble d’avantages de base sur lequel tous les ACA -les plans individuels et en petits groupes conformes dans l’état sont-ils basés ? Une fois que vous aurez vérifié cela, les détails ci-dessus vous aideront à donner un sens à la discussion.