Qu’est-ce que la souscription après sinistre ?

La souscription après sinistre se produit lorsqu’une compagnie d’assurance accepte une demande de couverture et attend ensuite que le souscripteur dépose une réclamation pour évaluer adéquatement le risque lié à la couverture de ce souscripteur particulier. La souscription après sinistre peut se faire avec n’importe quel type d’assurance, y compris l’assurance maladie.

Notions de base sur la tarification médicale

Pour comprendre la tarification après sinistre, vous devez d’abord comprendre comment fonctionne la tarification médicale en général. L’idée de base est que les compagnies d’assurance veulent minimiser les risques en évaluant minutieusement les antécédents médicaux d’un demandeur ou, dans le cas d’un groupe d’employeurs, en évaluant l’historique global des réclamations du groupe.

La tarification médicale permet à un assureur de rejeter complètement un demandeur, d’exclure des conditions préexistantes spécifiques ou de facturer une prime plus élevée en fonction des antécédents médicaux.

À partir de 2014, la Loi sur les soins abordables (ACA) a mis fin à la souscription médicale pour les principaux régimes de santé médicaux individuels/familiaux et en petits groupes. Les individus sont désormais limités à souscrire à une couverture uniquement pendant une inscription ouverte ou une période d’inscription spéciale déclenchée par un événement admissible, mais les assureurs ne peuvent en aucun cas utiliser les antécédents médicaux d’un demandeur pour déterminer l’admissibilité à la couverture ou dans le traitement des réclamations.

En raison de la loi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act), les plans de santé en petit groupe étaient déjà garantis. Mais les assureurs de nombreux États étaient autorisés à facturer des primes qui différaient en fonction des antécédents médicaux d’un groupe, et les employés qui n’avaient pas de couverture continue préalable pouvaient faire face à des périodes d’attente avant d’avoir une couverture pour des conditions préexistantes.

En vertu de l’ACA, rien de tout cela n’est plus autorisé. Les primes pour les petits groupes ne sont pas fondées sur les antécédents médicaux du groupe et il n’y a plus de périodes d’attente pour affections préexistantes (pour les régimes de petits groupes ou de grands groupes).

Cependant, la souscription médicale est toujours utilisée pour les plans d’assurance maladie à court terme, les plans Medigap après la fin de la période d’inscription initiale d’une personne (certains États l’interdisent, et certaines circonstances déclenchent des périodes d’inscription spéciales avec des droits d’émission garantis), et les régimes de santé de grand groupe (définis comme 51 employés ou plus dans la plupart des États, bien que la Californie, le Colorado, New York et le Vermont définissent un grand groupe comme 101 employés ou plus).

Veuillez noter que la tarification médicale des régimes collectifs importants s’applique à l’historique global des sinistres du groupe plutôt qu’aux membres individuels du groupe. La tarification médicale est également utilisée pour les polices d’assurance vie et invalidité.

En quoi la souscription après sinistre est différente

Les assureurs Medigap et les grands groupes d’assurance maladie ont tendance à faire preuve de diligence raisonnable en amont, au moment du dépôt de la demande. Le processus utilisé par les assureurs Medigap comprend la collecte d’informations auprès du demandeur, des médecins du demandeur et des bases de données pharmaceutiques.

Ce type de processus était couramment utilisé dans le grand marché médical individuel avant que l’ACA n’élimine les antécédents médicaux en tant que facteur que les assureurs pouvaient utiliser. Il n’était pas rare qu’une compagnie d’assurance prenne plusieurs jours, voire quelques semaines, pour déterminer s’il accepte un demandeur et, le cas échéant, exclure toute affection préexistante ou facturer une prime plus élevée en fonction des antécédents médicaux.

Mais certains assureurs se sont appuyés en partie ou en totalité sur la souscription après sinistre, qui était essentiellement une approche attentiste — émettant la police sur la base du résumé du demandeur de ses propres antécédents de santé, mais se réservant le droit de demander des dossiers médicaux plus tard, si et quand une réclamation a été déposée.

À ce stade, si l’assureur trouvait des preuves que le demandeur n’avait pas été entièrement véridique au sujet de ses antécédents médicaux, la police pouvait être résiliée. En vertu de l’ACA, l’annulation est limitée aux cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle, et les antécédents médicaux ne sont plus du tout un facteur.

Régimes d’assurance-maladie à court terme et souscription après sinistre

Les plans de santé à court terme ne sont soumis à aucune réglementation de l’ACA et, pour la plupart, ils ont tendance à s’appuyer sur la souscription après sinistre. Ces plans ont généralement des applications très simples et courtes qui incluent une poignée de questions oui/non sur des conditions médicales graves, l’indice de masse corporelle (IMC), la grossesse, etc.

Tant que le demandeur indique qu’il n’a aucune des conditions énumérées, la police peut être émise dès le lendemain, la compagnie d’assurance ne faisant rien pour s’assurer que les informations fournies par le demandeur sont exactes. Cela permet à l’assureur de commencer à percevoir les primes immédiatement, et offre également au proposant la tranquillité d’esprit de savoir qu’il est assuré immédiatement.

Sauf qu’il y a un piège assez important : si et quand une réclamation est déposée, l’assureur peut alors parcourir les dossiers médicaux de la personne pour déterminer si la réclamation est liée à des conditions préexistantes. La plupart des plans de santé à court terme incluent des déclarations générales indiquant que les conditions préexistantes sont exclues.

Avant l’ACA, les principaux assureurs médicaux qui s’appuyaient sur des exclusions de conditions préexistantes spécifiaient généralement l’exclusion exacte. Par exemple, une police pourrait être émise avec un avenant indiquant que les réclamations médicales liées au genou gauche de la personne ne seraient pas couvertes. Mais sur le marché à court terme, les plans ont tendance à être émis avec un avenant d’exclusion générale pour toutes les conditions préexistantes.

Étant donné que ces assureurs s’appuient généralement sur la souscription après sinistre, ils ne savent pas nécessairement quelles sont les conditions préexistantes spécifiques lorsque la personne s’inscrit pour la première fois. Les candidats qui répondent « oui » à l’une des quelques questions de santé spécifiques figurant sur la demande sont généralement rejetés complètement. Mais les candidats présentant un large éventail de conditions préexistantes moins graves peuvent toujours répondre honnêtement « non » à toutes les questions sur les antécédents médicaux d’une demande d’assurance maladie à court terme.

L’exclusion générale signifie que l’assureur ne paiera aucune réclamation liée à des conditions préexistantes que la personne a, même si elles ne sont pas suffisamment importantes pour entraîner le rejet de la demande.

Si et quand la personne a une réclamation, l’assureur-maladie à court terme demandera alors les dossiers médicaux de la personne afin de déterminer si la réclamation a quelque chose à voir avec une condition préexistante. Si tel est le cas, la demande sera rejetée.

Comment éviter la souscription après sinistre

Le problème avec la souscription post-sinistre est la façon dont elle peut faire en sorte que le tapis soit arraché sous une personne qui croyait avoir une solide couverture en vigueur. Ils ont pris des mesures pour s’assurer, puis, juste au moment où ils en ont le plus besoin, ils pourraient découvrir que leur réclamation est refusée – ou que leur couverture est complètement annulée – à la suite de choses que l’assureur a trouvées au cours du processus de souscription après sinistre.

Pour les personnes qui ne sont pas admissibles aux subventions de primes, les plans de santé à court terme sont moins chers que les plans conformes à l’ACA. (Notez qu’avec le plan de sauvetage américain en place, plus de personnes sont éligibles aux subventions de primes.) Mais en plus des avantages moins robustes fournis par les plans à court terme, la souscription après sinistre est évidemment un inconvénient sérieux.

Étant donné que les demandeurs ne savent pas toujours comment cela fonctionne, ils peuvent supposer qu’ils ont une couverture adéquate et renoncer à l’adhésion à un plan qui couvrirait en fait leurs conditions préexistantes (et les conditions ultérieures qui pourraient être liées à une condition antérieure), ne trouvant que quand il est trop tard qu’ils n’ont pas la couverture dont ils ont besoin.

La meilleure façon d’éviter la souscription après sinistre est de s’assurer que si vous souscrivez votre propre assurance maladie, il s’agit d’un plan conforme à l’ACA. Il peut s’agir d’un plan acheté en bourse dans votre état ou d’un plan médical majeur individuel acheté directement auprès d’une compagnie d’assurance. En raison de l’ACA, ces polices n’utilisent plus du tout la tarification médicale – après les réclamations ou au moment de la demande.

En vertu des règles que l’administration Trump a finalisées en 2018, les plans de santé à court terme peuvent avoir une durée maximale de 364 jours et peuvent être renouvelés pour une durée totale pouvant aller jusqu’à trois ans. Mais environ la moitié des États ont des règles plus strictes, et de nombreuses compagnies d’assurance qui proposent des plans à court terme ont choisi de limiter davantage la durée des plans disponibles. La disponibilité des forfaits varie considérablement d’une région à l’autre.

Dans les régions où vous pouvez obtenir un plan de santé à court terme qui dure près d’un an et peut être renouvelé jusqu’à trois ans, il est facile de voir comment les gens peuvent confondre les plans à court terme disponibles avec les plans conformes à l’ACA, surtout maintenant qu’il n’y a plus de pénalité fédérale pour s’appuyer sur l’assurance maladie à court terme. Les plans à court terme ne sont pas considérés comme une couverture essentielle minimale, de sorte que les personnes qui y ont compté entre 2014 et 2018 ont été soumises à la pénalité de mandat individuel.

Mais en règle générale, si l’application vous pose des questions sur vos antécédents médicaux (autres que la consommation de tabac), le plan n’est pas conforme à l’ACA. Si vous y adhérez, sachez que si vous avez une réclamation alors que vous êtes couvert par le régime, l’assureur est tout à fait dans son droit de revoir vos antécédents médicaux avec un peigne fin, à la recherche d’une raison de refuser la demande.