Que faire si un traitement contre le VIH échoue

L’échec du traitement du VIH survient lorsque vos médicaments antirétroviraux ne sont plus capables de supprimer le virus ou d’empêcher la détérioration de votre système immunitaire, vous laissant vulnérable aux infections opportunistes.

L’échec du traitement peut être classé comme étant virologique (appartenant au virus), immunologique (appartenant au système immunitaire) ou les deux. Aux États-Unis, l’échec du traitement repose presque entièrement sur des valeurs virologiques, à savoir la charge virale.

Des lignes directrices sont en place pour orienter le traitement approprié de l’échec virologique. Si cela se produit, votre fournisseur de soins de santé effectuera des tests pour déterminer les médicaments antirétroviraux auxquels vous êtes le plus sensible afin qu’un nouvel ensemble de médicaments puisse ramener votre charge virale à un niveau indétectable.

Causes

En cas d’échec du traitement, la première étape consiste à identifier les facteurs qui ont pu y contribuer directement ou indirectement. Dans la plupart des cas, l’échec sera le résultat d’une mauvaise observance du traitement, dans laquelle des doses de médicaments ont été fréquemment manquées ou le traitement a été interrompu.

Il peut y avoir d’autres causes, dont certaines peuvent être sans rapport avec l’observance et d’autres qui peuvent vous prédisposer à une mauvaise observance. Selon l’Office of AIDS Research des National Institutes of Health, il s’agit notamment de :

• Résistance acquise aux médicaments, dans laquelle vous « attrapez » une variante résistante aux médicaments par le biais de relations sexuelles, de seringues partagées ou d’autres modes de transmission

• Échec de traitement antérieur, au cours duquel vous aurez probablement développé des niveaux de résistance aux antirétroviraux de la même classe

• Charge virale de base élevée, car certains schémas thérapeutiques sont moins efficaces lorsque vous avez une charge virale de prétraitement très élevée

• Effets secondaires intolérables, qui peuvent amener certaines personnes à sauter des doses ou à arrêter complètement la pilule en cause

• Interactions médicamenteuses, dans lesquelles un autre médicament peut par inadvertance réduire la concentration d’un antirétroviral dans votre sang, réduisant ainsi son efficacité

• Mauvaise absorption des médicaments, ce qui peut arriver aux personnes souffrant de diarrhée chronique associée au VIH ou d’autres problèmes de malabsorption

• Ne pas suivre les besoins alimentaires, ce qui peut également affecter l’absorption et le métabolisme des médicaments

• Coût et abordabilité, y compris le manque d’assurance maladie adéquate

• La toxicomanie et les problèmes de santé mentale, qui peuvent conduire à un dosage incohérent et à des comportements à risque

• Autres problèmes psychosociaux, comme la pauvreté, le logement instable, la stigmatisation et la peur de la divulgation, chacun pouvant rendre l’adhésion plus difficile

Échec virologique

L’échec virologique est défini comme l’incapacité à maintenir une charge virale inférieure à 200 copies par millilitre (mL) malgré l’adhésion au traitement antirétroviral.En tant queEn tant que

Lorsque la thérapie antirétrovirale fonctionne, la charge virale doit être totalement indétectable, c’est-à-dire inférieure au seuil de détection (inférieure à 20 à 75 copies/mL, selon le test).En tant queSi l’échec est autorisé à se poursuivre, la charge virale continuera d’augmenter, dans certains cas jusqu’à des millions.

Cela ne signifie pas que vous devez changer immédiatement de traitement dès que la charge virale atteint 200. Pour qu’un échec virologique soit déclaré, il doit y avoir des preuves répétées d’une élévation virale au cours des six mois.

Le fournisseur de soins de santé devra également déterminer les causes possibles de l’augmentation (y compris une mauvaise observance) et les rectifier s’il existe une chance raisonnable de préserver le schéma thérapeutique actuel.

Cela dit, les charges virales « quasi indétectables » ne devraient pas persister. La recherche a montré qu’une activité virale persistante de faible niveau (entre 50 et 199) peut augmenter le risque d’échec virologique d’environ 400 % en un an.

Échec immunologique

L’échec immunologique se produit lorsque des cellules immunitaires défensives, appelées cellules T CD4, ne parviennent pas à récupérer malgré un traitement antirétroviral totalement suppressif. Ce sont les cellules que le VIH attaque préférentiellement, et leur épuisement est un marqueur fiable de votre statut immunitaire.

Le statut immunitaire des personnes vivant avec le VIH est mesuré par un test sanguin appelé le nombre de CD4. Les valeurs « normales » sont généralement définies comme étant de 500 cellules/mL ou plus, tandis que celles inférieures à 200 sont classées comme SIDA.

Dans le passé, le nombre de CD4 (et d’autres valeurs telles que le rapport CD4/CD8) jouait un grand rôle dans la façon dont le VIH était traité. Bien que ces valeurs soient toujours importantes, leur impact sur les décisions de traitement a considérablement changé ces dernières années pour plusieurs raisons :

• Incohérence des définitions : Il ne reste pas de définition claire de l’échec immunologique. Certains le décrivent comme l’incapacité d’augmenter le nombre de CD4 au-dessus d’un seuil spécifique (disons 350 ou 500) malgré une charge virale indétectable. D’autres le définissent simplement comme l’incapacité de le faire au-dessus des valeurs de prétraitement.

• Incohérence du rétablissement : toutes les personnes ne réagiront pas de la même manière au traitement antirétroviral. Les personnes dont le compte de CD4 avant le traitement est extrêmement bas peuvent ne jamais atteindre un compte de CD4 normal. De même, ceux qui ont une immunosuppression légère à modérée verront parfois une amélioration de plusieurs centaines de lymphocytes T, tandis que d’autres verront leur nombre dépasser largement 1 000 ou 1 500.

• Incohérence de l’effet : bien qu’un faible taux de CD4 vous expose à un risque accru d’infection opportuniste, cela signifie nécessairement que vous en contracterez une. D’un autre côté, avoir un compte de CD4 normal ne signifie pas que vous n’en aurez pas. Certaines personnes sont connues pour contracter une infection opportuniste grave, même au début de la phase aiguë de l’infection.

C’est pour cette raison que l’échec virologique, plutôt que l’échec immunologique, est le facteur déterminant lorsqu’un traitement antirétroviral doit être modifié.

Changer de thérapie

Si un échec virologique est déclaré, votre fournisseur de soins de santé ordonnera un ou plusieurs tests pour évaluer votre « pool viral ». Quand on est séropositif, on n’a pas qu’un seul virus mais une multitude de variantes, dont certaines sont résistantes aux médicaments. Sous la pression de la thérapie antirétrovirale, le pool viral peut changer, les variants résistants aux médicaments devenant de plus en plus prédominants.

Dans certains cas, la résistance sera profonde et affectera non seulement le schéma thérapeutique actuel, mais également les médicaments de la même classe. Dans d’autres cas, certains des médicaments du régime seront affectés et d’autres non.

Recommandations de test

Pour identifier le meilleur plan de traitement, votre professionnel de la santé ordonnera un test de résistance génétique pour rechercher des mutations spécifiques qui confèrent une résistance. Sur la base du nombre et des types de mutations que vous avez, le laboratoire peut prédire avec un degré élevé de précision à quels médicaments vous êtes sensible et lesquels ne l’êtes pas.

Les tests de résistance génétique (également connus sous le nom de génotypage) doivent être effectués pendant que vous prenez toujours le traitement médicamenteux défaillant. Cela permet au laboratoire d’évaluer votre pool viral alors que les variantes résistantes aux médicaments prédominent encore. Si le traitement est arrêté, le virus d’origine « sauvage » redeviendra la variante prédominante et faussera les résultats.

Vous pouvez également recevoir un test phénotypique dans lequel le virus est directement exposé à des médicaments antirétroviraux individuels pour voir ceux qui sont le mieux à même de les neutraliser. Bien qu’extrêmement utile, un test phénotypique ne peut pas prévoir le développement d’une résistance de la même manière qu’un test génotypique peut et est rarement, voire jamais, utilisé seul.

Sélection de médicaments

Sur la base des résultats, votre fournisseur de soins de santé peut sélectionner la combinaison de médicaments la mieux adaptée pour surmonter vos mutations résistantes.

Au moins deux (et idéalement trois) médicaments du régime doivent être modifiés. Changer un médicament n’est pas recommandé car il est susceptible de permettre aux variants de faible résistance de muter davantage et de devenir encore plus résistants.

Si le niveau de résistance aux médicaments est élevé, certains médicaments à prise unique quotidienne peuvent devoir être pris deux fois par jour, ou des agents supplémentaires peuvent être ajoutés au régime. De manière générale, le professionnel de la santé considérera les médicaments d’une classe à laquelle vous n’avez pas encore été exposé.

L’échec du traitement peut également survenir chez les personnes qui y adhèrent pleinement, généralement après de nombreuses années de traitement. Cela est particulièrement vrai pour ceux qui prennent certains des médicaments antirétroviraux plus anciens, dont certains sont plus durables (plus durables) que d’autres.

Cependant, si l’échec du traitement survient dans un laps de temps relativement court, une mauvaise adhésion joue presque invariablement un rôle. Si tel est le cas, soyez honnête avec votre fournisseur de soins de santé et dites-le. Il peut exister des moyens d’améliorer l’observance du traitement afin que la prochaine série de médicaments que vous recevez soit plus durable et mieux à même de protéger votre santé.