Pourquoi l’assurance maladie ne paiera pas pour la marijuana médicale

Si vous vivez dans un État où la consommation de marijuana à des fins médicales a été légalisée (35 États et DC à la fin de 2020), il est tentant de supposer que votre assurance maladie le paiera comme les autres médicaments prescrits par votre fournisseur de soins de santé. Cependant, vous auriez tort; l’assurance-maladie ne paiera pas pour la marijuana à des fins médicales, même dans les États où son utilisation a été légalisée. Pourquoi l’assurance-maladie ne paie-t-elle pas pour la marijuana à des fins médicales alors qu’elle paiera toutes sortes d’autres drogues, dont beaucoup sont sans doute plus dangereuses et sujettes à des abus ?

La marijuana médicale est une drogue de l’annexe I

Les assureurs-maladie aux États-Unis ne paieront rien de techniquement illégal. La plupart des polices d’assurance maladie incluent une exclusion des actes illégaux indiquant que les problèmes de santé survenant en raison ou en association avec votre implication volontaire dans un acte illégal ne sont pas couverts (certains États limitent ou interdisent ce type d’exclusions). Même si la marijuana à des fins médicales a très probablement été légalisée dans l’État où vous vivez, elle est toujours classée par le gouvernement fédéral comme une substance contrôlée de l’annexe I, telle que définie par la loi sur les substances contrôlées. Il est toujours illégal d’utiliser de la marijuana en termes de loi fédérale.

En plus des clauses d’exclusion des actes illégaux du régime de santé, un autre problème se pose en raison de la désignation de la marijuana à l’annexe I. Les substances contrôlées de l’annexe I ne peuvent pas être prescrites par les fournisseurs de soins de santé comme le sont les autres médicaments.

Les prestataires de soins de santé qui prescrivent des substances contrôlées doivent être enregistrés auprès de la Drug Enforcement Administration et avoir un numéro DEA. La prescription d’un médicament de l’annexe I, même dans un État où la marijuana à des fins médicales a été légalisée, exposerait un professionnel de la santé à un risque de voir son enregistrement DEA révoqué. Même si la marijuana à des fins médicales a été légalisée dans votre État, tant qu’elle est considérée comme un médicament de l’annexe I par le gouvernement fédéral, sa prescription exposerait votre professionnel de la santé à un risque de perdre sa capacité à prescrire même des substances contrôlées simples comme des somnifères et sirop contre la toux avec codéine.

Pour cette raison, la plupart des fournisseurs de soins de santé ne prescrivent pas de marijuana à des fins médicales. Dans les États qui ont légalisé son utilisation, les prestataires de soins de santé recommandent la marijuana médicale plutôt que de la prescrire (Cigna décrit comment un médecin peut rédiger un « certificat » que le patient peut apporter à un dispensaire de marijuana médicale). Cela nous amène à la pierre d’achoppement numéro deux.

L’assurance maladie ne paiera pas la marijuana médicale si elle ne figure pas sur la liste des médicaments

Même si les États-Unis devaient remplacer la marijuana par un médicament des annexes II ou III, permettant ainsi sa prescription et décriminalisant son utilisation médicale dans tout le pays, votre compagnie d’assurance maladie ne paierait probablement toujours pas pour votre marijuana médicale. De même, si une action du Congrès supprimait complètement la marijuana de la liste des substances contrôlées, votre plan de santé ne prendrait probablement toujours pas la note de vos brownies Alice B. Toklas, même si votre fournisseur de soins de santé les recommandait.

Chaque régime d’assurance-maladie a un formulaire de médicaments, une liste de médicaments qu’il couvre pour les membres du régime d’assurance-maladie. Le comité pharmaceutique et thérapeutique de votre régime d’assurance-maladie devrait ajouter la marijuana à sa liste de médicaments avant qu’elle ne devienne une prestation couverte par votre assurance-maladie.

Il serait très inhabituel pour un régime d’assurance-maladie d’ajouter un médicament à son formulaire si le médicament n’a pas été approuvé par la FDA. L’obtention de l’approbation d’un nouveau médicament par la FDA nécessite des études cliniques pour déterminer à la fois l’innocuité du médicament et son efficacité. Les études cliniques sont compliquées et coûteuses à réaliser. Ainsi, lorsque la FDA accorde l’approbation d’un nouveau médicament, elle accorde également une période pendant laquelle la société ayant obtenu l’approbation du nouveau médicament a les droits exclusifs de fabriquer et de vendre le médicament aux États-Unis.

Si vous pensez que cela coûte cher maintenant, attendez que Pfizer, Merck, AstraZeneca ou une autre grande société pharmaceutique obtienne le droit exclusif de commercialiser la marijuana aux États-Unis.

Sans l’approbation de la FDA, il ne figurera pas sur la liste des médicaments de votre régime d’assurance-maladie, de sorte que votre assurance-maladie ne paiera pas pour la marijuana à des fins médicales. Le processus d’approbation de la marijuana impliquerait presque assurément de grandes sociétés pharmaceutiques, des droits de commercialisation exclusifs et des coûts exorbitants. Vous pouvez en savoir plus à ce sujet dans un article sur la marijuana publié par la FDA.

La FDA a cependant approuvé Marinol (en 1985), Cesamet (en 2006) et plus récemment, Syndros (en 2016). Tous les trois contiennent une forme synthétique de THC. En 2018, la FDA a approuvé Epidiolex, une solution orale de CBD pour traiter les crises associées à deux formes d’épilepsie. Bien que ces médicaments ne soient pas la même chose que le cannabis, ils peuvent être prescrits comme tout autre médicament approuvé par la FDA et ont tendance à être couverts par les régimes d’assurance maladie.

L’assurance maladie ne paiera pas la marijuana médicale comme remède à base de plantes

Si la marijuana devait être reclassée afin qu’elle ne soit pas du tout une substance contrôlée, elle pourrait devenir disponible sans ordonnance. Cependant, ceux qui pensent que c’est la réponse à la couverture de la marijuana à des fins médicales par l’assurance-maladie se trompent.

Lorsqu’un médicament est disponible sans ordonnance, il est retiré des listes de médicaments du régime d’assurance-maladie et vous devez le payer vous-même. Votre assurance maladie vous rembourse-t-elle actuellement pour les médicaments en vente libre comme le Tylenol ? La plupart ne le font pas. Couvre-t-il les remèdes à base de plantes comme le millepertuis ou l’échinacée ? C’est peu probable.

Dans cette situation, les patients qui bénéficieraient de l’utilisation de la marijuana pourraient l’acheter en vente libre comme n’importe quel autre remède à base de plantes. Dans l’état actuel des choses, ces patients seraient très motivés pour trouver un moyen de les payer eux-mêmes. Pourquoi votre assurance-maladie voudrait-elle créer un précédent en payant des médicaments en vente libre ou des remèdes à base de plantes que vous êtes prêt à payer vous-même ?

Les choses vont-elles changer ?

En résumé, il y a plus d’une raison pour laquelle votre régime d’assurance-maladie ne paiera pas pour la marijuana à des fins médicales. Même si la marijuana devait être reclassée dans un calendrier inférieur ou si une action du Congrès la retirait complètement de la liste des substances contrôlées, ce ne serait pas comme agiter une baguette magique. Votre plan de santé ne commencerait pas comme par magie à payer votre marijuana médicale un mois ou deux plus tard. Au lieu de cela, ce serait le début d’un processus long et lent.

Si le processus aboutit à ce que la marijuana soit un médicament approuvé par la FDA, elle pourrait éventuellement être couverte par votre régime d’assurance-maladie en tant que médicament d’ordonnance sur sa liste de médicaments. Cependant, ce serait des années, pas des mois, sur la route. Si, encore plus surprenant, la marijuana finissait par devenir un remède à base de plantes ne nécessitant pas l’approbation de la FDA, il reste très peu probable que votre assurance maladie paiera pour cela.