Plans de santé Bronze, Argent, Or et Platine

Si vous êtes aux États-Unis et que vous souscrivez votre propre plan de santé ou que vous souscrivez à une couverture de santé en petit groupe, vous devez comprendre le système de niveau métallique. En vertu de la Loi sur les soins abordables, tous les plans de santé individuels et en petits groupes avec des dates d’entrée en vigueur de 2014 ou plus tard doivent entrer dans l’une des quatre catégories suivantes : bronze, argent, or ou platine (il existe une exception pour les plans catastrophiques vendus sur le marché individuel) .

Le niveau métal vous indique la valeur actuarielle du régime de santé. C’est un moyen simple de comparer la valeur d’un plan de santé à un autre afin que vous puissiez savoir quel plan vous en donne le plus pour votre argent. Tous les régimes d’assurance-maladie du même niveau métallique ont à peu près la même valeur actuarielle, bien qu’ils puissent varier de quelques points de pourcentage.

Que signifie la valeur actuarielle ?

La valeur actuarielle d’un régime vous indique quel pourcentage des frais de santé ce régime d’assurance maladie est censé payer pour ses bénéficiaires. Un régime d’une valeur actuarielle de 60 % devrait payer environ 60 % des frais de santé de ses bénéficiaires. Les bénéficiaires du plan paieront les 40 % restants de leurs frais de santé sous forme de franchises, de coassurance et de quotes-parts.

La valeur actuarielle est calculée pour le régime d’assurance-maladie dans son ensemble (sur la base d’une projection de « population standard ») et non pour les membres individuels. Ainsi, en moyenne sur l’ensemble des souscripteurs d’un plan de santé, la valeur actuarielle décrit le pourcentage des dépenses de santé qui sera payé par le plan. Cependant, le pourcentage de vos dépenses de santé que le régime paie variera en fonction de la façon dont vous utilisez votre assurance maladie.

Exemples

Par exemple, disons que votre régime d’assurance-maladie a une valeur actuarielle de 80 %, ce qui signifie qu’il s’agit d’un régime en or. Si vous n’utilisez votre assurance maladie qu’une seule fois par an, peut-être pour vous rendre dans une clinique de soins d’urgence pour un cas de grippe, vous constaterez peut-être même que votre régime d’assurance-maladie ne paie rien du tout pour vos dépenses de santé cette année-là. Si votre plan de santé compte les visites de soins d’urgence dans votre franchise, vous finirez par payer la facture des soins d’urgence vous-même, le montant que vous avez payé étant crédité sur votre franchise (si votre plan a une quote-part pour les visites de soins d’urgence, vous paieriez la la quote-part et le régime d’assurance-maladie paieraient le reste, mais les travaux de laboratoire pourraient finir par être pris en compte dans votre franchise à la place). Dans ce cas, votre plan de santé n’a certainement pas payé 80 % de vos dépenses de santé. Vous avez payé 100 % de vos dépenses de santé.

Cependant, pour l’ensemble de l’adhésion au régime, des cas individuels comme l’exemple ci-dessus seraient équilibrés par des cas dans lesquels le régime d’assurance-maladie a payé la grande majorité des factures totales d’un membre. Par exemple, une personne qui reçoit un diagnostic de cancer et qui se retrouve avec 400 000 $ de factures médicales pour l’année ne paiera au plus que 8 550 $ pour les soins en réseau en 2021 (c’est la limite supérieure des dépenses personnelles pour tous les non- régimes bénéficiant de droits acquis et non acquis en 2021). Le plan d’assurance maladie paiera le reste, qui s’élèvera à au moins 98% de la facture.

Et certains membres qui ne tombent pas du tout malades au cours de l’année bénéficieront du fait que les plans conformes à l’ACA paient 100 % de la facture pour certains services de soins préventifs comme les examens physiques annuels et le contrôle des naissances. Ces personnes n’ont rien payé pour leurs propres dépenses de santé cette année-là.

Lorsque les dépenses de l’ensemble des souscripteurs du plan sont totalisées en fin d’année, un plan d’une valeur actuarielle de 80 % aura payé environ 80 % des dépenses de santé de l’ensemble de ses bénéficiaires.

Les calculs de la valeur actuarielle n’incluent pas les primes d’assurance-maladie, les coûts des soins de santé hors réseau ou les choses que le régime d’assurance-maladie ne couvre pas. Par exemple, si votre assurance maladie ne couvre pas la chirurgie bariatrique, le coût de la chirurgie bariatrique ne serait pas inclus lors de la détermination de la valeur du plan de santé.

Quel est le lien entre les niveaux de métal et la valeur actuarielle ?

• Les régimes d’assurance-maladie de niveau Bronze ont une valeur actuarielle d’environ 60 %
• Les régimes d’assurance-maladie de niveau argent ont une valeur actuarielle d’environ 70 % (pour les personnes admissibles à des réductions de partage des coûts et qui choisissent un régime de niveau argent, la valeur actuarielle du régime d’argent finira par être supérieure à 70 %, et en certains cas, supérieur aux plans Gold ou Platinum).
• Les régimes d’assurance-maladie de niveau Or ont une valeur actuarielle d’environ 80 %
• Les régimes d’assurance-maladie de niveau Platine ont une valeur actuarielle d’environ 90 %

En utilisant le système de niveau métal, les personnes qui ne comprennent pas exactement comment fonctionne la valeur actuarielle comprennent toujours intuitivement qu’un plan de niveau or offre plus d’avantages qu’un plan de niveau bronze. Mais comme décrit ci-dessous, les personnes à revenu modeste qui choisissent un plan d’argent pourraient finir par obtenir des prestations de niveau or ou platine, en raison d’une subvention de l’ACA qui réduit les frais remboursables et augmente la valeur actuarielle.

Dois-je choisir le bronze, l’argent, l’or ou le platine ?

Fondez votre choix de niveau de métal sur un équilibre entre le montant que vous êtes prêt à payer en primes et la couverture dont vous avez besoin. Les plans de valeur plus élevée ont des primes plus élevées, mais ils paient un pourcentage plus élevé de vos dépenses de santé que les plans de moindre coût et de valeur inférieure (mais l’assurance maladie n’est jamais simple : dans certains cas, les plans d’argent sont maintenant plus chers que les plans d’or, en raison de la façon dont les assureurs ont géré le fait que le gouvernement fédéral ne les rembourse plus pour le coût des réductions de partage des coûts).

Chacun des articles ci-dessous comprend des sections sur qui devrait envisager et qui devrait éviter ce niveau de métal particulier. Si vous choisissez un plan de santé, une fois que vous avez déterminé le niveau métallique du plan, assurez-vous que vous ne faites pas partie de la liste des personnes qui devraient éviter ce niveau.

• Plan Bronze
• Plan Argent
• Forfait Or

• Plan Platinum (notez que de nombreuses régions n’ont pas de plans Platinum disponibles pour les personnes qui achètent leur propre assurance maladie sur le marché individuel)

Votre éligibilité aux subventions gouvernementales peut influencer votre choix de niveaux de métal. Si vous êtes admissible à une subvention gouvernementale de partage des coûts (alias, réduction de partage des coûts ou CSR) pour vous aider à payer vos franchises, votre quote-part et votre coassurance, vous n’obtiendrez pas la subvention si vous n’achetez pas un Plan de santé de niveau argent utilisant la bourse d’assurance maladie de votre état.

Si vous êtes admissible à une subvention à frais partagés et que vous achetez un plan Silver, vous pourriez finir par obtenir une couverture équivalente à un plan Gold ou Platinum, pour le prix d’un plan Silver. Il est donc important de prêter attention aux détails de chaque plan disponible, au lieu de simplement supposer qu’un niveau de métal sera une meilleure option que les autres.

Et dans une autre tournure contre-intuitive, les primes pour les plans d’or dans certaines régions, pour certains inscrits, sont en fait inférieures aux primes pour les plans d’argent. En effet, l’administration Trump a cessé de rembourser les compagnies d’assurance pour le coût de la RSE à la fin de 2017, et les assureurs de la plupart des États ont ajouté le coût de la RSE aux primes du régime Silver. Cela se traduit par des subventions aux primes beaucoup plus importantes dans certaines régions et une tarification au niveau du métal qui ne suit pas les modèles attendus (c’est-à-dire que les niveaux de métal supérieurs sont plus chers). Si vous obtenez une subvention premium, vous constaterez peut-être qu’un plan or est moins cher qu’un plan argent, et vous pourriez constater qu’un plan bronze est très bon marché, voire gratuit.

Le plan de sauvetage américain a permis aux personnes éligibles à la RSE de sélectionner plus facilement un plan Silver au lieu d’un plan Bronze moins cher (parfois gratuit). La loi a amélioré les subventions aux primes pour 2021 et 2022, dans tous les plans de niveau métal, et garantit également que les personnes qui perçoivent une indemnité de chômage à tout moment en 2021 peuvent s’inscrire à un plan Silver sans prime avec des avantages RSE complets.

Pourquoi ne pas simplement choisir le moins cher ?

Bien que tous les régimes d’un niveau donné aient la même valeur actuarielle, ils différeront à d’autres égards. Tenez compte de ces différences lors du choix d’un plan; choisissez un plan qui convient à votre situation.

Par exemple, un plan d’or pourrait avoir une franchise de 1 500 $ et une coassurance de 15 %. Un autre plan d’or pourrait avoir une franchise faible associée à une coassurance et des quotes-parts sur ordonnance plus élevées. Si vous ne pouvez pas vous permettre de payer la franchise la plus élevée avant que votre assurance maladie n’entre en vigueur, vous pouvez choisir le plan avec la franchise la plus basse même s’il a des primes légèrement plus élevées. Vous savez que la valeur actuarielle de tous les régimes d’or est à peu près la même, votre choix se fait donc en fonction d’un examen plus détaillé de la manière dont vous êtes susceptible d’utiliser le régime au cours de l’année.

Un autre point de comparaison est le réseau du régime de santé. Votre fournisseur de soins de santé est-il en réseau avec tous les plans de santé que vous comparez ? Le réseau de prestataires de chaque plan est-il suffisamment vaste pour vous offrir un bon choix de prestataires si vous décidez que vous n’aimez pas un praticien ou un hôpital en particulier et que vous souhaitez passer à un autre ?

Les formulaires de médicaments sur ordonnance (listes de médicaments couverts) varieront également d’un assureur à l’autre. Vous envisagez donc peut-être trois régimes d’argent différents, mais un seul d’entre eux couvre un médicament particulier que vous prenez.

Un plan vous offre-t-il plus de liberté de choix qu’un autre ? Les HMO ne paieront généralement pas pour les soins que vous obtenez en dehors du réseau. Cependant, les OPP paieront les soins hors réseau, mais à un taux inférieur à celui si vous étiez resté dans le réseau. Les OPP ne sont pas disponibles dans tous les domaines, mais lorsqu’ils sont disponibles, ils ont tendance à faire partie des options les plus chères. Êtes-vous prêt à payer des primes plus élevées pour un plan qui vous permet d’obtenir des soins hors réseau si vous le souhaitez ? Ou préférez-vous renoncer à cette liberté de choix, mais payer des primes moins élevées ?

Les scores de qualité d’un plan sont-ils bien meilleurs que ceux d’un plan concurrent ? Les primes d’un plan sont-elles nettement inférieures à celles des plans concurrents avec des notes de qualité similaires ?

Si vous prévoyez d’utiliser beaucoup votre assurance-maladie, comparez les dépenses maximales des régimes. Si un forfait a un maximum de frais nettement inférieur à celui des autres forfaits du même niveau, vous pourriez économiser de l’argent en choisissant le forfait avec le maximum de frais le plus bas.

Et si vous souhaitez économiser de l’argent sur un compte d’épargne santé (HSA), assurez-vous de sélectionner un régime de santé à franchise élevée (HDHP) qualifié par la HSA. Vous devrez être inscrit dans un HDHP afin de faire des contributions à un HSA.