Les compagnies d’assurance-maladie font-elles des profits déraisonnables?

L’une des critiques les plus courantes adressées aux compagnies d’assurance-maladie privées est qu’elles profitent au détriment des personnes malades. Mais examinons de plus près les données et voyons où elles nous mènent. Les mutuelles de santé réalisent-elles vraiment des profits déraisonnables ?

Quelle est la fréquence de l’assurance-maladie privée?

Avant d’aborder la question des bénéfices, il est important d’examiner à quel point l’assurance-maladie privée est courante aux États-Unis. En d’autres termes, combien de personnes pourraient être concernées par cette question.

Selon les données de la Kaiser Family Foundation, un peu plus d’un tiers des Américains avaient une assurance maladie publique en 2019 (principalement Medicare et Medicaid). Un autre 9 % n’étaient pas assurés, mais les autres avaient une assurance maladie privée qu’ils avaient souscrite eux-mêmes sur le marché individuel (6 %) ou une couverture fournie par un employeur (50 %).

Ainsi, la moitié des Américains ont une couverture fournie par un employeur, bien que 67% d’entre eux aient une couverture qui est partiellement ou entièrement autofinancée par l’employeur (cela signifie que l’employeur utilise son propre argent pour couvrir les frais médicaux des employés, plutôt que d’acheter une couverture auprès d’un compagnie d’assurance maladie).

Dans la plupart des cas d’assurance autofinancée, l’employeur passe un contrat avec une compagnie d’assurance commerciale pour administrer les prestations. , par opposition à l’argent de la compagnie d’assurance.

Mais de nombreux bénéficiaires de Medicare et Medicaid bénéficient également d’une couverture fournie par une compagnie d’assurance maladie privée, malgré le fait qu’ils soient inscrits à des régimes de soins de santé financés par l’État. En 2021, environ 43% des bénéficiaires de Medicare sont inscrits à des plans Medicare Advantage (et une poignée de plans Medicare Cost) gérés par des compagnies d’assurance maladie privées

Les inscriptions aux régimes privés Medicare Advantage n’ont cessé de croître depuis le début des années 2000, à un rythme qui dépasse de loin la croissance globale des inscriptions totales à Medicare.

Même parmi les bénéficiaires originaux de Medicare, des millions sont inscrits à des plans Medigap et/ou à des plans Medicare Part D, tous deux fournis par des compagnies d’assurance privées. Et 39 États ont des contrats de soins gérés Medicaid avec des compagnies d’assurance privées pour couvrir tout ou partie de leurs inscrits à Medicaid.

Lorsque nous mettons tout cela ensemble, il est clair qu’un nombre important d’Américains ont une couverture santé fournie ou gérée par une compagnie d’assurance maladie privée. Et les compagnies d’assurance-maladie privées ont tendance à avoir une mauvaise réputation en ce qui concerne les coûts des soins de santé.

Les bénéfices des assureurs sont-ils déraisonnables ?

Lorsque nous parlons de bénéfices des assureurs-maladie, il est courant de voir des gens confondre revenus et bénéfices, ce qui ajoute à la confusion à ce sujet.

Bien sûr, les principales compagnies d’assurance maladie ont des revenus importants, étant donné qu’elles collectent les primes de tant d’assurés. Mais quel que soit le montant des revenus perçus par les transporteurs sous forme de primes, ils doivent en consacrer la majeure partie aux réclamations médicales et à l’amélioration de la qualité des soins de santé.

Une critique courante est que les compagnies d’assurance maladie paient trop cher leurs PDG, mais cela reflète davantage le fait que la croissance des salaires des PDG – dans presque toutes les industries – a largement dépassé la croissance globale des salaires au cours des dernières décennies.

Aucune compagnie d’assurance maladie n’est représentée parmi les 40 entreprises dont les PDG sont les mieux payés, bien qu’il existe plusieurs sociétés pharmaceutiques et biotechnologiques et des groupes de soins médicaux/primaires. Et à partir de 2020, GoHealth, une société de courtage d’assurance maladie en ligne, a complété la liste à la 40e place (une maison de courtage est une agence qui met en relation les candidats avec les compagnies d’assurance maladie, mais ce n’est pas une compagnie d’assurance elle-même).

Alors qu’un salaire de PDG à sept ou huit chiffres semble absurde au travailleur moyen, il est certainement conforme à la norme de l’entreprise (il s’agit d’un problème distinct qui doit être résolu). Et les PDG des compagnies d’assurance maladie ne sont pas parmi les PDG les mieux payés des grandes entreprises.

Il n’en demeure pas moins que les salaires font partie des frais administratifs que les compagnies d’assurance maladie sont tenues de limiter en vertu des règles du ratio de pertes médicales (MLR) de l’Affordable Care Act. Et les bénéfices aussi.

Les assureurs qui vendent une couverture santé individuelle et en petit groupe doivent consacrer au moins 80 % des primes aux réclamations médicales et à l’amélioration de la qualité pour les membres. Pas plus de 20 % des revenus des primes peuvent être dépensés pour les coûts administratifs totaux, y compris les bénéfices et les salaires. Pour les assureurs qui vendent une couverture de grand groupe et des plans Medicare Advantage, le seuil MLR minimum est de 85 %.

Les assureurs qui ne respectent pas ces lignes directrices (c’est-à-dire qu’ils dépensent plus que le pourcentage autorisé en frais administratifs, pour quelque raison que ce soit) sont tenus d’envoyer des remises aux particuliers et aux groupes d’employeurs qui étaient couverts par ces polices. De 2012 à 2020, dans le cadre de la mise en œuvre de la règle MLR, les assureurs ont remis près de 7,8 milliards de dollars aux consommateurs.

Les règles du ratio des pertes médicales de l’ACA s’appliquent également aux plans Medicare Advantage et aux plans Medicare Part D, qui sont tenus de consacrer 85 % de leurs revenus aux réclamations médicales et à l’amélioration de la qualité (c’est-à-dire la même chose que les grands régimes d’assurance maladie de groupe). Les assureurs qui ne respectent pas régulièrement cette exigence se voient interdire l’adhésion de nouveaux membres.

Combien profitent les assureurs-maladie ?

Si nous examinons les marges bénéficiaires moyennes par secteur, les compagnies d’assurance maladie sont à un chiffre. Les assureurs-maladie qui offrent une couverture individuelle/familiale ont été confrontés à un manque de bénéfices au cours des premières années de mise en œuvre de l’ACA, mais sont redevenus rentables en 2018 et ont continué à générer des bénéfices depuis lors. (c’est pourquoi les assureurs rejoignent ou rejoignent les places de marché à l’échelle nationale, dans une tendance qui se poursuit depuis 2018).

À titre de perspective, cependant, les secteurs de la banque, du capital-investissement et du crédit-bail commercial ont des marges bénéficiaires dix fois supérieures à celles de l’industrie de l’assurance-maladie.

En matière de santé, il y a certainement des secteurs très rentables, dont les laboratoires médicaux et de diagnostic, les entreprises de biotechnologie — et l’industrie pharmaceutique, qui génère la majorité des profits du secteur de la santé.

Mais l’assurance maladie n’a pas le genre de rentabilité que ces segments de l’industrie sont capables de générer, en partie parce que l’assurance maladie est beaucoup plus réglementée.

Comme décrit ci-dessus, l’ACA limite effectivement les bénéfices que les assureurs peuvent générer, en plafonnant les coûts administratifs totaux (y compris les bénéfices) en pourcentage des revenus. Mais il n’y a pas d’exigence similaire pour les hôpitaux, les fabricants d’appareils ou les fabricants de médicaments.

Bénéfices raisonnables ou déraisonnables ?

Les frais de santé sont le facteur déterminant des primes d’assurance-maladie. Il est vrai que les compagnies d’assurance-maladie privées versent à leurs PDG des salaires compétitifs et qu’elles doivent rester rentables pour rester en activité. Mais leurs bénéfices sont modestes par rapport à de nombreuses autres industries, même dans le secteur de la santé.

Il existe certainement un argument valable en faveur de la suppression totale du motif de profit des soins de santé, ce qui alimente l’augmentation du soutien au payeur unique aux États-Unis et à divers programmes d’options publiques.

Les partisans d’un système à payeur unique soutiennent généralement que les soins de santé sont intrinsèquement différents des autres secteurs et ne devraient pas être axés sur le profit. D’un autre côté, les partisans d’un système de santé basé sur le profit estiment que le profit est essentiel pour encourager l’innovation et l’amélioration de la qualité.

Actuellement, les assureurs-maladie sont le seul segment du secteur de la santé dans lequel les bénéfices sont directement réduits, via les règles MLR de l’ACA. Dans le reste de l’industrie (c’est-à-dire les hôpitaux, les fabricants d’appareils, les produits pharmaceutiques, etc.), une approche plus libérale est adoptée.

Il y a certainement un argument à faire valoir pour éliminer ou réduire davantage les bénéfices générés dans l’industrie de l’assurance maladie, mais il existe un argument similaire pour réduire ou éliminer les bénéfices dans les soins de santé en général.