Le traitement du VIH comme moyen de prévention fonctionne-t-il ?

Le traitement du VIH en tant que prévention (TasP) est une stratégie fondée sur des preuves par laquelle les personnes ayant une charge virale indétectable sont beaucoup moins susceptibles de transmettre le virus à un partenaire sexuel non infecté.

Alors que le TasP était initialement considéré comme un moyen de réduire le risque individuel lorsque le concept a été introduit pour la première fois en 2006, ce n’est qu’en 2010 que les preuves de l’étude HTPN 052 ont suggéré qu’il pourrait être mis en œuvre comme un outil de prévention basé sur la population.

Percée de la recherche

L’essai HTPN 052, qui étudiait l’impact de la thérapie antirétrovirale (TAR) sur les taux de transmission chez les couples hétérosexuels sérodiscordants, a été arrêté près de quatre ans plus tôt lorsqu’il a été démontré que les personnes sous traitement étaient 96 % moins susceptibles d’infecter leurs partenaires que les participants qui n’étaient pas ‘t.

Les résultats de l’essai ont conduit de nombreuses personnes à se demander si TasP pourrait également ralentir, voire arrêter complètement, la propagation du VIH en réduisant la soi-disant « charge virale communautaire ». En théorie, en réduisant la charge virale moyenne au sein d’une population infectée, la transmission du VIH finirait par devenir si rare qu’elle arrêterait l’épidémie dans son élan.

Indétectable = Intransmissible

Le HTPN 052 n’était que le point de départ de la mise en œuvre de TasP. Entre 2010 et 2018, deux études—appelées PARTNER1 et PARTNER2—visaient à évaluer le risque de transmission chez les couples homosexuels et hétérosexuels à statut mixte dont le partenaire infecté par le VIH était viralement supprimé.

Cela a été considéré comme significatif puisque seulement 2 pour cent des couples du HTPN 052 étaient homosexuels (un groupe statistiquement le plus à risque d’infection par le VIH). En revanche, près de 70 % des couples des études PARTNER1 et PARTNER2 étaient homosexuels.

Sur la base de ces résultats des études PARTNER1 et PARTNER2, les chercheurs ont conclu que le risque de transmission du VIH lorsque la charge virale est totalement supprimée est nul. Les résultats ont été communiqués au public dans le cadre de la nouvelle campagne de santé publique « U=U » (Indétectable = Non transmissible).

Défis dans la mise en œuvre

Avant l’introduction des médicaments antirétroviraux de nouvelle génération, le TasP était considéré comme inconcevable en raison des niveaux élevés de toxicité médicamenteuse et des taux de suppression virale qui n’ont oscillé qu’environ 80 %, même pour ceux qui ont une adhérence parfaite.

Le tableau a largement changé ces dernières années, avec l’introduction de médicaments plus efficaces et moins chers. Même dans des pays fortement touchés comme l’Afrique du Sud, la disponibilité de génériques à bas prix (aussi peu que 10 $ par mois) a mis le concept à portée de main.

Bien que tous ces faits indiquent que le TasP est un élément essentiel d’une stratégie de prévention individuelle, cela signifie-t-il nécessairement qu’il le ferait à l’échelle de la population ?

Dès le départ, il était clair qu’il y aurait un certain nombre d’obstacles stratégiques à surmonter si TasP était réalisable :

1. Cela nécessiterait une couverture élevée du dépistage et du traitement du VIH, en particulier dans les communautés mal desservies et à forte prévalence. Aux États-Unis, jusqu’à une personne séropositive sur cinq ignore totalement son statut. En réponse, le groupe de travail américain sur les services de prévention recommande désormais le test unique de tous les Américains âgés de 15 à 65 ans dans le cadre d’une visite de routine chez un fournisseur de soins de santé.
2. Cela nécessiterait d’intensifier le suivi des patients existants. Selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), seuls 44 % des Américains diagnostiqués séropositifs sont liés à des soins médicaux. La recherche suggère que la peur de la divulgation et le manque de soins spécifiques au VIH sont parmi les raisons pour lesquelles tant de personnes retardent le traitement jusqu’à l’apparition d’une maladie symptomatique.
3. Cela nécessiterait les moyens d’assurer l’adhésion de la population, dont le succès est très variable et difficile à prévoir. Selon le CDC, parmi les personnes séropositives actuellement sous traitement, près d’une personne sur quatre est incapable de maintenir l’adhésion nécessaire pour parvenir à une suppression virale complète.
4. Enfin, le coût de la mise en œuvre est considéré comme un obstacle majeur, d’autant plus que le financement mondial du VIH continue d’être sévèrement réduit.

Preuves à l’appui de TasP

La ville de San Francisco est peut-être la chose la plus proche d’une preuve de concept pour TasP. Avec des hommes homosexuels et bisexuels représentant près de 90 pour cent de la population infectée de la ville, une intervention ciblée et cohérente a entraîné un faible taux de cas non diagnostiqués.

Mais la plupart s’accordent à dire que San Francisco a une dynamique unique par rapport aux autres populations séropositives. Les preuves sont encore insuffisantes pour déterminer si le TasP réduira les taux d’infection de la même manière ailleurs.

En fait, une étude de 2015 de l’Université de Caroline du Nord a suggéré que l’efficacité réelle du TasP pourrait être insuffisante dans certaines populations clés. L’étude, qui a porté sur 4 916 couples sérodiscordants dans la province chinoise du Henan de 2006 à 2012, a étudié l’impact du TAR sur les taux de transmission dans une population où l’utilisation régulière du préservatif était relativement élevée (63 %) et le taux d’infections sexuellement transmissibles et les relations sexuelles extraconjugales étaient extrêmement faibles (0,04 et 0,07 %, respectivement).

Selon l’étude, 80 pour cent des partenaires séropositifs, qui étaient tous nouvellement traités au début de l’essai, avaient été placés sous TAR en 2012. Pendant ce temps, la baisse des nouvelles infections était corrélée à une réduction globale de risque d’environ 48 pour cent.

De plus, au fur et à mesure que l’étude progressait et que de plus en plus de partenaires séropositifs étaient placés sous TARV, les taux semblaient encore baisser. De 2009 à 2012, l’utilisation systématique du TAR a réduit le risque de VIH d’environ 67 pour cent, soit près de trois fois ce qui a été observé de 2006 à 2009, alors qu’il n’était que de 32 pour cent.

Aussi convaincants que soient ces résultats, le TasP ne doit pas être considéré comme une stratégie infaillible, même parmi les couples sérodiscordants engagés. En fin de compte, prendre des médicaments contre le VIH n’est pas la même chose qu’atteindre une charge virale indétectable.

Cela étant dit, les objectifs de la stratégie restent forts. Cela est particulièrement vrai pour les couples souhaitant avoir des enfants ou les personnes à haut risque d’infection. Dans de tels cas, une prophylaxie pré-exposition (PrEP) peut également être prescrite pour protéger davantage le partenaire séronégatif. Lorsqu’ils sont utilisés ensemble, TasP et PrEP peuvent réduire le risque d’infection à un taux presque négligeable.

Discutez toujours de ces options avec votre professionnel de la santé avant de vous lancer dans une telle stratégie.