L’assurance maladie couvre-t-elle les soins de santé des transgenres?

Pour les Américains transgenres, l’accès aux soins de santé nécessaires peut être semé d’embûches. L’article 1557 de la Loi sur les soins abordables (ACA) interdit la discrimination fondée sur une grande variété de motifs pour tout « programme ou activité de santé » qui reçoit une sorte d’aide financière fédérale.

Mais les détails de la façon dont cette section est interprétée et appliquée sont laissés à la discrétion du ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) et du Bureau des droits civils (OCR). Sans surprise, les administrations Obama et Trump ont adopté des approches très différentes de la section 1557 de l’ACA. Mais l’administration Biden est revenue aux règles de l’ère Obama.

En 2020, l’administration Trump a finalisé de nouvelles règles qui ont annulé les règles de l’administration Obama. Cela s’est produit quelques jours seulement avant que la Cour suprême n’ait statué que les employeurs ne pouvaient pas discriminer les employés sur la base de l’orientation sexuelle ou de l’identité de genre. La règle de l’administration Trump a ensuite été contestée dans diverses affaires judiciaires.

Et en mai 2021, l’administration Biden a publié un avis précisant que le Bureau des droits civils interdirait à nouveau la discrimination par les entités de soins de santé fondée sur l’orientation sexuelle ou l’identité de genre..

Article 1557 de la LCA

L’article 1557 de l’ACA est en vigueur depuis 2010, mais il ne s’agit que de quelques paragraphes et de nature très générale. Il interdit la discrimination dans les soins de santé sur la base des directives existantes—la loi sur les droits civils, titre IX, la loi sur l’âge et la section 504 de la loi sur la réadaptation, qui étaient déjà très familières à la plupart des Américains (c’est-à-dire l’âge, le handicap, la race, la couleur, l’origine nationale et le sexe). L’article 1557 de l’ACA applique ces mêmes règles de non-discrimination aux plans et activités de santé qui reçoivent un financement fédéral.

L’article 1557 s’applique à toute organisation qui fournit des services de santé ou une assurance maladie (y compris les organisations qui ont des plans de santé auto-assurés pour leurs employés) si elles reçoivent une sorte d’aide financière fédérale pour l’assurance maladie ou les activités de santé.

Cela inclut les hôpitaux et autres établissements médicaux, Medicaid, Medicare (à l’exception de Medicare Part B), les plans de santé pour étudiants, le programme d’assurance maladie pour enfants et les assureurs privés qui reçoivent un financement fédéral. Cela comprend les subventions pour leurs inscrits sur le marché qui achètent une couverture dans l’échange ; dans ce cas, tous les plans de l’assureur doivent être conformes à la section 1557, et pas seulement leurs plans d’échange individuels.

Pour clarifier les exigences de non-discrimination, le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) et le Bureau des droits civils (OCR) ont publié une règle finale de 362 pages pour la mise en œuvre de la section 1557 en mai 2016. Le HHS et l’OCR ont précisé que l’identité de genre « peut être un homme, une femme, ni l’un ni l’autre, ou une combinaison d’homme et de femme ». La règle interdisait explicitement les plans et activités de santé recevant un financement fédéral de la discrimination contre les individus fondée sur l’identité de genre ou les stéréotypes sexuels.

La règle faisait l’objet d’un litige en cours et les protections contre la discrimination pour les personnes transgenres ont été annulées par un juge fédéral à la fin de 2019. Et en 2020, l’administration Trump a finalisé de nouvelles règles qui ont renversé une grande partie de la règle de l’administration Obama. La nouvelle règle a été publiée en juin 2020 et est entrée en vigueur en août 2020. Elle a supprimé l’interdiction de la discrimination fondée sur l’identité de genre, l’orientation sexuelle et les stéréotypes sexuels, et est revenue à une définition binaire du sexe en tant qu’homme ou femme.

Quelques jours plus tard, cependant, la Cour suprême a statué qu’il était illégal pour un lieu de travail de discriminer en fonction de l’identité de genre ou de l’orientation sexuelle d’une personne. L’affaire reposait sur l’interprétation par le tribunal de ce que signifie la discrimination fondée sur le sexe, qui a longtemps été interdite par la loi américaine. La majorité des juges ont convenu qu’« il est impossible de discriminer une personne parce qu’elle est homosexuelle ou transgenre sans discriminer cette personne sur la base du sexe ».

L’administration Biden a annoncé en mai 2020 que l’interdiction de la section 1557 de la discrimination sexuelle par les entités de soins de santé inclurait à nouveau la discrimination fondée sur l’identité de genre et l’orientation sexuelle.

L’ACA oblige-t-elle les assureurs à couvrir la chirurgie de changement de sexe ?

Même avant que la règle de l’administration Obama ne soit bloquée par un juge puis annulée par l’administration Trump, elle n’exigeait pas que les polices d’assurance maladie « couvrent une procédure ou un traitement particulier pour les soins liés à la transition ».

La règle n’a pas non plus empêché une entité visée « d’appliquer des normes neutres qui régissent les circonstances dans lesquelles elle offrira une couverture à tous ses inscrits de manière non discriminatoire ». En d’autres termes, les procédures médicales et chirurgicales devaient être proposées de manière non discriminatoire, mais il n’y avait aucune exigence spécifique voulant que les assureurs couvrent les procédures de soins de santé spécifiques liées aux transgenres, même lorsqu’elles sont considérées comme médicalement nécessaires.

En vertu de la règle de l’administration Obama, l’OCR a expliqué que si une entité couverte effectuait ou payait une procédure particulière pour certains de ses membres, elle ne pouvait pas utiliser l’identité de genre ou les stéréotypes sexuels pour éviter de fournir cette procédure à une personne transgenre. Ainsi, par exemple, si un assureur couvre les hystérectomies pour prévenir ou traiter le cancer chez les femmes cisgenres, il devra utiliser des critères neutres et non discriminatoires pour déterminer s’il couvrira les hystérectomies pour traiter la dysphorie de genre.

Et l’identité de genre ne pouvait pas être utilisée pour refuser des procédures médicalement nécessaires, qu’elle affirmait ou non le genre de l’individu. Par exemple, un homme transgenre ne pourrait se voir refuser un traitement pour un cancer de l’ovaire sur la base du fait qu’il s’identifie comme un homme.

Mais la question est restée compliquée, et elle l’est toujours même avec l’annonce de l’administration Biden selon laquelle les entités de soins de santé ne peuvent pas discriminer en fonction de l’identité de genre. En vertu de la règle de 2016, les entités couvertes dans chaque État n’avaient pas le droit d’utiliser des exclusions générales pour refuser de prendre en charge la dysphorie de genre et devaient utiliser des méthodes non discriminatoires pour déterminer si une procédure serait couverte. Mais cela a été annulé par un juge fédéral en 2019.

Avant les directives publiées dans la règle finale de l’article 1557, il y avait 17 États qui empêchaient spécifiquement les assureurs-maladie d’inclure des exclusions générales pour les soins spécifiques aux transgenres et 10 États qui empêchaient de telles exclusions générales dans leurs programmes Medicaid. Et à partir de 2021, la liste des États qui interdisent les exclusions spécifiques aux transgenres dans les régimes de santé privés réglementés par l’État est passée à 24, plus le district de Columbia.

Depuis 2021, la page de HealthCare.gov sur les soins de santé pour les transgenres indique toujours que « les exclusions de l’assurance maladie des transgenres peuvent constituer une discrimination sexuelle illégale. La loi sur la santé interdit la discrimination fondée sur le sexe, entre autres, dans certains programmes et activités de santé ».

La page poursuit en notant que « si vous pensez qu’un plan est illégalement discriminatoire, vous pouvez déposer des plaintes pour discrimination auprès du département des assurances de votre état ou signaler le problème aux Centers for Medicare & Medicaid Services par e-mail à marketconduct@cms.hhs. gov (notez que cette langue existait également sur cette page en 2020).”

Alors, les régimes d’assurance maladie couvrent-ils le changement de sexe ?

Cela dépend du régime d’assurance-maladie. Cette description d’Aetna et celle de Blue Cross Blue Shield du Tennessee sont de bons exemples de la façon dont les assureurs-maladie privés pourraient couvrir certains aspects du processus de transition de genre, mais pas tous.

Depuis 2014, Medicare couvre la chirurgie de changement de sexe médicalement nécessaire, les décisions de couverture étant prises au cas par cas en fonction des besoins médicaux. Et le ministère des Anciens Combattants (VA) a annoncé en juin 2021 qu’il avait levé son interdiction de longue date de payer pour la chirurgie de changement de sexe des anciens combattants américains.

Mais les programmes Medicaid diffèrent d’un État à l’autre, et des poursuites judiciaires sont en cours concernant le refus de certains États de couvrir les services de transition de genre pour les personnes inscrites à Medicaid.

Au cours des dernières années, de nombreux régimes d’assurance-maladie ont choisi d’étendre leur couverture afin de couvrir la chirurgie de changement de sexe. La Human Rights Campaign a compilé une liste d’employeurs qui incluent une couverture pour au moins un service spécifique aux transgenres dans leurs plans de santé pour les employés. Cette liste est passée de 49 employeurs seulement en 2009 à plus de 1 000 en 2020.

Mais bien que la couverture sanitaire pour les services spécifiques aux transgenres soit devenue plus disponible, elle est encore loin d’être universelle. En 2019, un comté de la Géorgie rurale a refusé d’ajouter une couverture pour les services de santé pour les transgenres à son régime d’assurance maladie pour les employés.

Cette question est susceptible de faire l’objet d’un débat juridique prolongé au cours des prochaines années, et la couverture continuera probablement à varier considérablement d’un État à l’autre et d’un employeur ou d’un régime de santé privé à un autre.

Si vous avez besoin de soins médicaux liés à la transition de genre, vous devrez examiner attentivement les détails de la politique de santé que vous avez ou celle que vous envisagez. Si vous pensez être victime de discrimination en raison de votre identité de genre, vous pouvez déposer une plainte auprès du Bureau des droits civils. Mais vous constaterez peut-être qu’un régime de santé différent couvre simplement vos besoins de manière plus complète.