Cricothyrotomie et prise en charge d’urgence des voies respiratoires

La cricothyrotomie est une procédure élective ou d’urgence pour établir une voie aérienne à l’extérieur de la cavité buccale en créant une incision dans la membrane cricothyroïdienne pour accéder à la trachée avec un tube de petit ou de grand diamètre (canule). On ne sait pas quand la première cricothyrotomie a été réalisée et peut remonter à l’origine à l’Egypte ancienne. Cependant, la première procédure moderne a été réalisée en 1909 par le Dr Chevalier Jackson comme traitement de la diphtérie. Cette procédure est rapidement tombée en désuétude et n’est revenue dans la communauté médicale que dans les années 1970. La cricothyrotomie est maintenant la méthode préférée pour établir une voie aérienne émergente lorsque d’autres méthodes d’oxygénation ont échoué.

Quels sont les acronymes importants à comprendre ?

CICO est un acronyme qui signifie “ne peut pas intuber, ne peut pas oxygéner”. Il s’agit d’un moment critique où votre fournisseur de soins de santé n’est pas en mesure de vous fournir de l’oxygène pendant une situation d’urgence. Dans cette situation, les méthodes non invasives (CPAP ou canule nasale à haut débit), mini-invasives (dispositifs extraglottiques) et invasives (intubation endotrachéale) pour fournir de l’oxygène ont échoué. Bien que cet événement soit relativement rare, le CICO est une urgence et nécessite une intervention immédiate, car le fait de ne pas oxygéner le cerveau peut entraîner des lésions cérébrales pouvant entraîner la mort.

ET tube est un acronyme représentant le tube endotrachéal. Une sonde endotrachéale peut être insérée dans la cavité buccale ou nasale. Ce tube est inséré au-delà des cordes vocales dans votre trachée. Le tube ET est ensuite connecté à un appareil qui fournira de l’oxygène directement à vos poumons.

FONA est un acronyme représentant « voies respiratoires avant du cou ». Les formes FONA de gestion des voies respiratoires comprennent à la fois la trachéotomie (mise en place chirurgicale d’un trou dans la trachée) et la cricothyrotomie (mise en place chirurgicale d’un trou à travers la membrane cricothyroïdienne dans la trachée). Les méthodes FONA ne sont utilisées que lorsque d’autres formes moins invasives ont échoué.

Formes de gestion des voies respiratoires

En général, il existe quatre formes de gestion des voies respiratoires :

• Le masque de sac implique un masque facial connecté à un sac qui peut être pressé pour pousser l’oxygène par le nez et la bouche dans vos poumons. C’est la forme la moins invasive de gestion des voies respiratoires. Le sac AMBU est un exemple courant que vous pouvez entendre.

• Les appareils extraglottiques (également appelés appareils supraglottiques) sont des tubes respiratoires placés au-dessus des cordes vocales. Le masque pour voies aériennes laryngées (LMA) est un exemple courant.

• L’intubation place un tube respiratoire au-delà des cordes vocales. Celui-ci peut être inséré soit par visualisation directe, soit par vidéo-laryngoscopie.

• Cricothyrotomie

Qu’est-ce que la membrane cricothyroïdienne ?

La membrane cricothyroïdienne est un ligament qui relie le cartilage thyroïde au cricoïde. Le cartilage thyroïde est situé au-dessus de votre thyroïde et devant votre larynx qui abrite votre boîte vocale. La partie supérieure-moyenne du cartilage thyroïde forme un “V” connu sous le nom d’incisure laryngée. Pendant la puberté, les boîtes vocales des hommes ont tendance à se développer plus que chez les femmes, provoquant la croissance de la base de l’incisure laryngée. Cette croissance accrue crée la pomme d’Adam, également connue sous le nom de proéminence laryngée. Le cricoïde est le cartilage qui entoure toute la trachée.

Comment localiser la membrane cricothyroïdienne

La localisation de la membrane cricothyroïdienne demande un peu de pratique. Si vous êtes clinicien, il est recommandé que lorsque vous effectuez des examens du cou, vous palpiez (touchez) fréquemment les structures nécessaires pour identifier rapidement la membrane cricothyroïdienne. Si vous souhaitez simplement connaître l’emplacement de la membrane cricothyroïdienne, vous pouvez pratiquer ces techniques par vous-même.

La méthode de la poignée de main laryngée est l’une des méthodes les plus populaires pour localiser la membrane cricothyroïdienne. Si vous effectuez réellement la cricothyrotomie, vous effectuerez cette méthode de localisation de la membrane cricothyroïdienne avec votre main non dominante, comme vous effectueriez la procédure avec votre main dominante une fois le ligament localisé.

Prévalence de la cricothyrotomie

La cricothyrotomie est réalisée à la suite de voies respiratoires difficiles entraînant une CICO. Aux États-Unis, on estime qu’environ 10 à 15 cas sur 100 dans le service des urgences qui nécessitent une gestion des voies respiratoires sont classés comme ayant des voies respiratoires difficiles.Toutes les voies respiratoires difficiles ne nécessitent pas la réalisation d’une cricothyrotomie.

La prévalence de la cricothyrotomie n’est pas bien comprise. Cela varie d’un établissement à l’autre ainsi que d’un fournisseur à l’autre. On estime qu’environ 1,7 cas sur 100 à l’hôpital nécessitent une cricothyrotomie pour restaurer les voies respiratoires au service des urgences, tandis qu’environ 14,8 cas sur 100 ont nécessité une cricothyrotomie par des ambulanciers paramédicaux avant d’arriver à l’hôpital.Avec les technologies de pointe telles que la vidéo-laryngoscopie et la formation avancée en gestion des urgences, ces chiffres sont probablement en fait un peu plus élevés que ce qui est réellement observé.

Le fait d’avoir des voies respiratoires difficiles augmente-t-il mon risque de cricothyrotomie ?

Chaque fois que vous subissez une procédure nécessitant une gestion de vos voies respiratoires, l’anesthésiste, l’anesthésiste ou un autre fournisseur effectuera une évaluation des voies respiratoires. Aux États-Unis, un modèle d’évaluation commun est connu sous le nom de LEMON, bien que beaucoup ne soient pas familiers avec le terme mais suivent l’évaluation générale.

• Regardez à l’extérieur – un regard extérieur sur les traits du visage peut parfois donner une idée générale de la difficulté ou non à gérer les voies respiratoires.

• Évaluer (règle 3-3-2) – les trois nombres sont liés au nombre de doigts pouvant tenir dans les espaces de la cavité buccale (entre les incisives, le plancher de la bouche et la distance entre la base de la langue et le larynx)

• Score de Mallampati – du nom d’un anesthésiste qui a créé un examen oral avec 4 classifications. Les classes 1 et 2 de Mallampati représentent une intubation facile, tandis que la classe 3 représente une intubation difficile et la classe 4 est réservée aux intubations très difficiles.

• Obstruction et obésité : l’obésité et toute masse dans le cou peuvent entraîner un rétrécissement des voies respiratoires, ce qui rend l’intubation plus difficile.

• Mobilité du cou : la mobilité réduite du cou réduit la visibilité pendant le processus d’intubation.

Juste parce que vous êtes identifié comme quelqu’un qui a des voies respiratoires difficiles ne signifie pas nécessairement que vous êtes à haut risque de cricothyrotomie. Les dispositifs extraglottiques tels que le LMA ont aidé à réduire le besoin de procédures plus invasives comme la cricothyrotomie.

Indications pour la cricothyrotomie

Seuls les patients incapables de gérer leurs propres voies respiratoires ou dont les voies respiratoires sont gérées par un anesthésiste doivent subir une cricothyrotomie. Lorsque la gestion des voies respiratoires ne peut pas être réalisée et que la CICO se produit, une cricothyrotomie est nécessaire pour assurer une bonne oxygénation du cerveau. Alors que les cricothyrotomies sont rarement nécessaires pour gérer une voie aérienne, voici les trois catégories de blessures les plus courantes pouvant nécessiter une cricothyrotomie (énumérées par ordre de prévalence) :

1. Fractures faciales
2. Sang ou vomi dans les voies respiratoires—hémorragie massive, vomissements extrêmes
3. Traumatisme des voies respiratoires ou de la colonne vertébrale

D’autres raisons qui peuvent augmenter votre risque de cricothyrotomie comprennent :

• Trismus (mâchoire)

• Tumeurs ou polypes

• Déformations anatomiques congénitales

Bien que certaines conditions puissent être associées à un risque de nécessiter une cricothyrotomie, il existe des cas qui ne peuvent être anticipés. L’urgence d’effectuer une cricothyrotomie variera dans chaque circonstance en fonction de votre capacité à maintenir l’oxygène. Parfois, plusieurs tentatives d’intubation ou d’essai d’autres techniques peuvent être autorisées, tandis que d’autres fois, l’oxygénation sera le facteur limitant nécessitant une avancée rapide pour effectuer une cricothyrotomie. Il est important que les hôpitaux et les services d’urgence disposent de chariots pour voies respiratoires difficiles avec un kit de cricothyrotomie.

Contre-indications à la cricothyrotomie

Chez l’adulte, il n’y a vraiment aucune raison de ne pas réaliser une cricothyrotomie en situation d’urgence. Cependant, chez les enfants, certaines considérations doivent être évaluées. Les voies respiratoires des enfants sont plus petites et plus en forme d’entonnoir que celles des adultes. Cela provoque un rétrécissement autour de la membrane cricothyroïdienne. Un traumatisme peut en résulter une sténose sous-glottique (ou un rétrécissement sous les cordes vocales), ce qui peut entraîner des difficultés respiratoires à long terme.

Les directives concernant les enfants ne sont pas aussi claires que celles des adultes. Lorsqu’il déterminera si une cricothyrotomie est appropriée ou non, l’anesthésiste tiendra compte de l’âge, de la taille de l’enfant et des constatations physiques du cou. Les recommandations d’âge vont de 5 à 12 ans pour effectuer une cricothyrotomie. Si la cricothyrotomie n’est pas une option pour l’enfant, une trachéotomie sera placée chirurgicalement à la place. Ceci est effectué en dessous du niveau du cricoïde et vers la partie inférieure de la thyroïde.

Qu’est-ce qui est inclus dans un chariot pour voies respiratoires difficiles et un kit de cricothyrotomie ?

Il est important d’avoir accès à un chariot pour voies respiratoires difficiles et à un kit de cricothyrotomie si vous êtes dans un service hospitalier qui voit fréquemment des urgences respiratoires telles que le service des urgences ou l’unité de soins intensifs. Typiquement, un chariot pour voies aériennes difficiles contiendra :

• Voies respiratoires orales
• Fournitures d’intubation : laryngoscope, sonde endotrachéale, introducteurs, stylets, etc.
• Lames de style différent pour le laryngoscope
• Appareils extraglottiques pour voies aériennes—LMA
• Bronchoscope à fibres optiques
• Produits anesthésiques des voies respiratoires—Xylocaïne, atomiseurs, etc…
• Kit de cricothyrotomie

Un kit de cricothyrotomie contient généralement :

• Scalpel
• aspiration Yankauer
• Sonde endotrachéale de petit calibre (TE)
• Support ET ou ruban sergé pour sécuriser le tube une fois placé
• Seringue de 10-12 ml
• Crochet de traction
• Dilatateur
• Gaze

Bien que tous les chariots pour voies respiratoires difficiles et les kits cricothyroïdiens soient différents, ils seront très similaires à ce qui est indiqué ci-dessus.

Comment se déroule une cricothyrotomie ?

Étant donné que la cricothyrotomie est une procédure qui n’est généralement pas prévue, il est important de disposer d’un chariot pour voies respiratoires difficiles et d’un kit de cricothyrotomie dans les zones à haut risque. Plusieurs techniques sont utilisées pour réaliser une cricothyrotomie :

• Technique standard
• Technique rapide en quatre étapes
• Technique de Seldinger

En général, la technique standard est suffisamment rapide et sûre pour être exécutée, cependant, on pense que l’approche rapide en quatre étapes peut permettre de gagner du temps. La technique standard et rapide en quatre étapes utilise une incision horizontale pour percer la membrane cricothyroïdienne, tandis que la technique de Seldinger utilise une aiguille pour pénétrer, puis un fil-guide pour progresser avec le reste de la procédure.

Complications potentielles liées à la cricothyrotomie

Comme il existe de nombreuses structures à proximité de la membrane cricothyroïdienne, plusieurs complications peuvent survenir par inadvertance :

• Lacération involontaire d’autres structures (cartilage thyroïdien, cartilage cricoïde ou anneaux trachéaux)
• Déchirure de la trachée autre que le trou prévu pour la cricothyrotomie
• Mauvais placement du tube à l’extérieur de la trachée
• Infection

Une cricothyrotomie est-elle permanente ?

Une cricothyrotomie n’est généralement pas permanente. Une fois la fonction respiratoire rétablie, votre anesthésiste déterminera quand il est sécuritaire de retirer le tube respiratoire. Des essais peuvent être nécessaires, où le tube est laissé en place mais le brassard (ballon) est dégonflé, ce qui vous permet de respirer autour du tube.

Une fois retiré, le trou qui reste guérira tout seul ou nécessitera une réparation chirurgicale pour fermer le trou. La gravité de l’obstruction déterminera si vous pouvez ou non retirer le tube pendant votre séjour à l’hôpital ou si vous devrez l’avoir à la maison pendant un certain temps. Si vous avez mis en place une cricothyrotomie, vous apprendrez à prendre soin de la sonde pour éviter les problèmes respiratoires ou d’autres complications.