Comprendre la liste des médicaments de votre régime d’assurance-maladie

Un formulaire de médicaments est une liste de médicaments sur ordonnance, à la fois génériques et de marque, qui sont préférés par votre régime d’assurance-maladie. Votre régime d’assurance-maladie ne paie peut-être que les médicaments qui figurent sur cette liste « préférée ». De plus, les régimes de santé ne paieront que les médicaments dont la vente a été approuvée par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis.

Le formulaire de votre régime de santé a pour but de vous orienter vers les médicaments les moins coûteux et suffisamment efficaces pour traiter votre problème de santé. Votre plan de santé ne couvrira généralement pas un médicament qui ne figure pas sur son formulaire, bien qu’il existe un processus d’appel que vous et votre fournisseur de soins de santé pouvez utiliser s’il n’y a pas d’alternative appropriée sur le formulaire.

Les plans de santé demandent fréquemment aux fournisseurs de soins de santé de prescrire les médicaments inclus dans le formulaire dans la mesure du possible. De nombreux plans de santé examinent si un fournisseur de soins de santé utilise ou non le formulaire du plan de santé. Sinon, le plan de santé peut communiquer avec le fournisseur de soins de santé et l’encourager à utiliser les médicaments figurant sur le formulaire.

Un conseil du Dr Mike : Si vous ne comprenez pas les prestations d’assurance-médicaments de votre régime, vous serez peut-être surpris de devoir payer le prix de détail complet de votre ordonnance.

Qui choisit les médicaments sur le formulaire?

Dans la plupart des régimes de santé, le formulaire est élaboré par un comité de pharmacie et de thérapeutique composé de pharmaciens et de médecins de diverses spécialités médicales (cela est requis pour la couverture des médicaments sur ordonnance dans le cadre des régimes de santé individuels et en petits groupes conformes à l’ACA à partir de 2017).

Le comité examine les médicaments nouveaux et existants et sélectionne les médicaments à inclure dans le formulaire du régime de santé en fonction de leur sécurité et de leur efficacité. Le comité sélectionne ensuite les médicaments les plus rentables dans chaque classe thérapeutique. Une classe thérapeutique est un groupe de médicaments qui traitent un problème de santé spécifique ou agissent d’une certaine manière. Par exemple, les antibiotiques sont utilisés pour le traitement des infections.

Dans le cadre des réformes apportées par la Loi sur les soins abordables, les régimes individuels et en petits groupes doivent inclure au moins un médicament de chaque catégorie et classe de la pharmacopée américaine (USP), OU le même nombre de médicaments dans chaque catégorie et classe USP que le régime de référence de l’État, selon le plus élevé (le gouvernement fédéral maintient un site Web qui contient des informations détaillées sur le plan de référence dans chaque État).

La plupart des régimes parrainés par l’employeur utilisent des gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) qui maintiennent et mettent à jour le formulaire. Habituellement, le formulaire est mis à jour chaque année, bien qu’il soit susceptible de changer tout au long de l’année, à moins qu’un État n’ait mis en place des règles pour empêcher cela. Certains changements dépendent de la disponibilité de nouveaux médicaments, et d’autres surviennent si la FDA juge qu’un médicament est dangereux.

Qu’est-ce qu’un ticket modérateur ?

Le ticket modérateur est votre part du coût d’une ordonnance lorsqu’elle est désignée comme un montant forfaitaire. Par exemple, si votre régime couvre les médicaments de niveau 1 avec une quote-part de 20 $ et les médicaments de niveau 2 avec une quote-part de 40 $, ce sont les montants que vous paierez lorsque vous remplirez une ordonnance, et le reste du coût est payé par votre régime d’assurance-maladie (après que vous ayez avez payé votre franchise de médicaments sur ordonnance, si votre régime en a une).

Qu’est-ce que la coassurance ?

Si votre régime de soins de santé utilise la coassurance pour la couverture des ordonnances (très courant pour les médicaments de niveau 4 et supérieur, même si les médicaments de niveau inférieur sont couverts par une quote-part), cela signifie que vous paierez un pourcentage du coût du médicament, plutôt que un montant de quote-part fixe. Donc, si un médicament de niveau 4 coûte 1 000 $ (après la remise négociée entre votre régime et la pharmacie) et que votre régime comporte une coassurance de 30 % pour le niveau 4, cela signifie que vous seriez responsable de 300 $ du coût lorsque vous remplissez l’ordonnance.

Pour certaines affections, comme la sclérose en plaques (SEP), par exemple, tous les médicaments disponibles sont considérés comme des médicaments de spécialité, ce qui signifie qu’ils sont généralement de niveau 4 ou supérieur, et la coassurance s’applique souvent. Le résultat peut être un partage des coûts très élevé pour l’assuré, mais les limites totales imposées par l’ACA font que le régime de santé finit par prendre en charge 100 % des coûts, une fois que le membre a atteint sa limite de partage des coûts. pour l’année (les plafonds des frais remboursables ne s’appliquent pas aux régimes bénéficiant de droits acquis ou de droits acquis ; ces régimes peuvent continuer à fixer des plafonds supérieurs aux montants autorisés en vertu de l’ACA).

En 2021, le montant maximal des déboursés pour les prestations de santé essentielles en réseau (y compris les médicaments sur ordonnance qui figurent sur le formulaire d’un régime d’assurance-maladie, ainsi que tous les autres soins couverts en réseau que le patient reçoit au cours de l’année) est de 8 550 $ pour un seul individu. Mais de nombreux régimes d’assurance-maladie ont des plafonds de dépenses bien inférieurs à ces limites supérieures.

Qu’est-ce qu’un niveau de formulaire ?

Les médicaments inscrits sur un formulaire sont généralement regroupés en niveaux, et votre ticket modérateur ou coassurance est déterminé par le niveau qui s’applique à votre médicament. Un formulaire de médicament typique comprend quatre ou cinq niveaux. Le niveau le plus bas aura le partage des coûts le plus bas, tandis que les médicaments du niveau le plus élevé auront le partage des coûts le plus élevé.

Niveau 1 : Le ticket modérateur le plus bas et comprend généralement les médicaments génériques.

Niveau 2 : une quote-part plus élevée que le niveau 1 et peut inclure des génériques non préférés et/ou des médicaments de marque préférés.

Niveau 3 : A un ticket modérateur encore plus élevé et peut inclure des médicaments de marque préférés ou non préférés.

Niveaux 4 et 5 : Selon le plan, vos médicaments les plus coûteux seront généralement au niveau 4 ou 5. Votre plan de santé peut placer un médicament dans le niveau supérieur parce qu’il est nouveau et qu’il n’a pas encore été prouvé qu’il est une meilleure alternative que l’existant médicaments (bien qu’il doive être approuvé par la FDA). Ou encore, le médicament peut figurer dans la catégorie supérieure parce qu’il existe un médicament similaire à une catégorie inférieure du formulaire qui peut vous offrir les mêmes avantages à un coût inférieur. Les médicaments de spécialité sont inclus dans le niveau le plus élevé. Les médicaments du niveau supérieur sont généralement couverts par une coassurance plutôt que par une quote-part, de sorte que vos frais remboursables à ce niveau pourraient être assez élevés jusqu’à ce que vous atteigniez le montant maximum remboursable de votre régime pour l’année.

Pour certains de ces médicaments, votre régime d’assurance-maladie peut avoir négocié avec une société pharmaceutique pour obtenir un prix inférieur. En retour, votre régime d’assurance-maladie désigne le médicament comme un « médicament préféré » et le rend donc disponible à un niveau inférieur, ce qui réduit le partage des coûts pour vous.

Votre régime d’assurance-maladie peut également vous fournir une liste de médicaments qui ne sont pas couverts et pour lesquels vous devez payer le prix de détail complet. Cette liste peut inclure des médicaments expérimentaux, des médicaments en vente libre et des médicaments dits de style de vie, tels que ceux utilisés pour traiter la dysfonction érectile ou la perte de poids. Mais d’autres régimes de santé couvrent certains de ces médicaments ; il n’y a pas de modèle unique en ce qui concerne les formulaires de médicaments.

C’est pourquoi il est important de comparer soigneusement les formulaires de médicaments si vous avez la possibilité de choisir parmi plusieurs régimes d’assurance-maladie. Cela s’applique aux personnes qui recherchent une couverture dans la bourse d’assurance-maladie, mais aussi aux personnes dont l’employeur propose un choix de deux ou plusieurs plans de santé.

Les formulaires ont-ils des restrictions ?

La plupart des formulaires de régime de santé ont des procédures pour limiter ou restreindre certains médicaments. Ceci est fait pour encourager votre fournisseur de soins de santé à utiliser certains médicaments de manière appropriée, ainsi que pour économiser de l’argent en empêchant la surconsommation de médicaments. Certaines restrictions courantes incluent :

Autorisation préalable : un processus par lequel votre fournisseur de soins de santé doit obtenir l’approbation de votre régime d’assurance-maladie pour que vous puissiez obtenir la couverture d’un médicament figurant sur le formulaire. Le plus souvent, il s’agit de médicaments qui peuvent présenter un problème d’innocuité, un potentiel élevé d’utilisation inappropriée ou des alternatives moins chères sur le formulaire.

Dosage de soins de qualité : un processus dans lequel votre plan de santé vérifie les médicaments sur ordonnance avant qu’ils ne soient remplis pour s’assurer que la quantité et le dosage sont conformes aux recommandations de la FDA

Thérapie par étapes : un processus dans lequel votre plan de santé vous oblige à essayer d’abord un certain médicament pour traiter votre problème de santé avant d’utiliser un autre médicament pour ce problème. Habituellement, le premier médicament est moins cher.

Existe-t-il des exceptions à ces règles ?

Votre plan de santé peut être ouvert à faire une exception pour plusieurs situations :

• Vous demandez au régime de couvrir un médicament qui ne figure pas sur le formulaire ou de continuer à couvrir un médicament qui est retiré du formulaire.
• Vous demandez au régime de renoncer aux restrictions de couverture ou aux limites de vos médicaments.
• Vous demandez au régime de fournir le médicament avec une quote-part plus abordable.

En général, votre régime d’assurance-maladie tiendra compte de ces exceptions si leur absence de couverture de vos médicaments vous oblige à utiliser un médicament moins efficace ou vous cause un événement médical préjudiciable.

Si votre demande d’exception est rejetée, vous avez le droit de faire appel de cette décision. Tous les régimes de santé ont un processus d’appel, qui peut inclure des personnes impartiales qui ne sont pas employées par le régime (l’ACA exige que les assureurs aient des processus d’appel internes et externes). De plus, si votre appel est rejeté, vous pouvez toujours choisir de demander à votre fournisseur de soins de santé de vous prescrire le médicament, mais vous serez responsable de la charge complète du médicament.

Quelques conseils du Dr Mike

Voici quelques conseils du Dr Mike

Connaître le formulaire de votre régime de santé

Tous les régimes d’assurance-maladie ont des formulaires différents, et il est important que vous compreniez le formulaire de votre régime. Lorsque vous vous êtes inscrit, vous devriez avoir reçu un livret qui décrit le formulaire et répertorie tous les médicaments approuvés, ainsi qu’une explication des quotes-parts et/ou de la coassurance. Vous pouvez également accéder au formulaire de votre régime en ligne. Si vous n’avez pas reçu de formulaire, appelez le numéro du service à la clientèle figurant sur votre carte médicaments pour en faire la demande.

Parlez avec votre fournisseur de soins de santé

Si vous avez besoin d’une ordonnance, discutez avec votre professionnel de la santé de la prescription d’un médicament générique ou d’un médicament de marque préféré s’il convient à votre état de santé. Si un médicament plus coûteux est nécessaire, assurez-vous que votre fournisseur de soins de santé connaît le formulaire de votre régime d’assurance-maladie, afin qu’un médicament couvert soit prescrit si possible.

Choisissez judicieusement votre plan de santé

Si vous avez le choix entre plusieurs régimes d’assurance-maladie et que vous avez besoin de médicaments pour une maladie chronique, vous devriez consulter les différents formulaires et choisir un régime qui couvre vos médicaments. Mais si vous prenez plusieurs médicaments, vous constaterez peut-être qu’aucun des plans de santé disponibles n’a de formulaires qui incluent tous vos médicaments.

Dans ce cas, vous voudrez vérifier quels régimes de santé couvrent vos médicaments les plus chers, étant entendu que le compromis pourrait être de devoir payer le prix fort pour les médicaments les moins coûteux. Encore une fois, il s’agit d’une situation où vous pouvez parler avec votre fournisseur de soins de santé pour voir s’il y a un autre médicament qui figure sur le formulaire et qui pourrait remplacer un médicament que vous prenez actuellement.