Comment Obamacare a changé l’assurance maladie parrainée par l’employeur

Étant donné que de nombreuses dispositions de l’Affordable Care Act (ACA) s’appliquent au marché des particuliers, le marché des assurances parrainées par l’employeur est parfois exclu de la discussion. Mais l’assurance maladie parrainée par l’employeur est de loin la forme de couverture la plus courante aux États-Unis. Seulement environ 6 % des Américains avaient souscrit une couverture sur le marché des particuliers en 2018, contre environ 50 % qui avaient une couverture auprès d’un employeur.??

Le marché de l’assurance-maladie individuelle est très différent aujourd’hui de ce qu’il était avant la mise en œuvre de l’ACA (alias Obamacare). Et bien que les changements n’aient pas été aussi prononcés sur le marché de l’assurance-maladie parrainée par l’employeur (en particulier le marché des grands groupes), de nombreux aspects de l’ACA s’appliquent aux plans de santé que les employeurs proposent à leurs employés.

Les grands employeurs sont tenus d’offrir une couverture

Avant 2014, les employeurs n’étaient pas tenus de proposer une assurance maladie à leurs employés. La grande majorité des grands employeurs offraient une couverture, mais c’était leur choix. La disposition de l’ACA sur la responsabilité partagée de l’employeur (mandat de l’employeur) exige que les employeurs comptant 50 employés équivalents temps plein ou plus offrent une assurance maladie abordable à leurs employés qui travaillent au moins 30 heures par semaine.S’ils ne le font pas, ils s’exposent à une pénalité.

Bien que la pénalité de mandat individuel de l’ACA ne s’applique plus (à partir de 2019), les grands employeurs qui ne fournissent pas une couverture abordable et d’une valeur minimale à leurs employés à temps plein continueront de faire face à des pénalités.

Ce mandat de l’employeur signifie que les grands employeurs doivent offrir une couverture offrant une valeur minimale et considérée comme abordable pour l’employé. Cependant, les employeurs ne sont pas tenus de s’assurer que la couverture est abordable pour les conjoints et les personnes à charge, et le « problème familial » signifie que, dans certains cas, il peut n’y avoir aucune voie viable pour obtenir une couverture abordable pour les membres de la famille d’un employé. (La plupart des grands employeurs couvrent la part du lion des primes, même pour les membres de la famille.Mais ce n’est pas toujours le cas).

Tous les plans doivent plafonner les frais remboursables

En 2021, tous les régimes de santé sans droits acquis et sans droits acquis doivent plafonner les frais remboursables à 8 550 $ pour un individu et à 17 100 $ pour une famille. Et les régimes familiaux doivent avoir des plafonds individuels intégrés qui ne dépassent pas le montant individuel admissible, que le régime ait ou non une franchise familiale.

La limite des débours ne s’applique qu’aux soins en réseau (si vous sortez du réseau du plan, les débours peuvent être beaucoup plus élevés, voire illimités).

La disposition visant à limiter les frais remboursables s’applique aux régimes collectifs (parrainés par l’employeur) ainsi qu’aux régimes individuels, tant qu’ils ne bénéficient pas de droits acquis (régimes qui étaient déjà en vigueur lorsque l’ACA a été promulguée le 23 mars , 2010) ou grand-mère (plans en vigueur avant la fin de 2013).

Aucune limite en dollars sur les avantages essentiels pour la santé

L’ACA a défini dix « prestations de santé essentielles » qui doivent être couvertes par tous les nouveaux régimes individuels et en petit groupe (dans la plupart des États, un petit groupe est défini comme un maximum de 50 employés).??

Si vous travaillez pour un employeur ne comptant pas plus de 50 employés et que votre employeur est inscrit au régime depuis janvier 2014, votre régime de santé couvre les prestations de santé essentielles sans limite en dollars sur le montant que le régime paiera pour ces prestations dans un an ou plus tout le temps que vous avez la couverture. (Notez que les détails exacts de ce qui est couvert dans chaque catégorie de prestations varient selon les États, car ils sont basés sur le plan de référence de chaque État.)

Si vous travaillez pour un grand employeur (dans la plupart des États, plus de 50 employés ; mais en Californie, au Colorado, à New York ou au Vermont, plus de 100 employés), votre régime d’assurance-maladie pourrait ne pas couvrir toutes les prestations de santé essentielles, car il n’est pas obligatoire de le faire en vertu de l’ACA (comme indiqué ci-dessous, les soins préventifs sont une exception ; tous les régimes sans droits acquis sont tenus de couvrir certains services préventifs sans partage des coûts, et cela s’applique également aux régimes collectifs importants). Mais pour toutes les prestations de santé essentielles couvertes par le régime, il ne peut pas imposer de limite annuelle ou à vie sur le montant que le régime paiera pour ces prestations. Et la plupart des grands régimes collectifs couvrent la plupart des prestations de santé essentielles, en particulier maintenant que les grands régimes collectifs sont tenus de fournir une valeur minimale.

L’interdiction des prestations viagères maximales pour les prestations de santé essentielles s’applique même aux régimes bénéficiant de droits acquis. Et l’interdiction des prestations annuelles maximales pour les prestations de santé essentielles s’applique aux régimes parrainés par l’employeur bénéficiant de droits acquis.

Aucune tarification médicale sur les régimes de petits groupes

Avant 2014, les assureurs pouvaient baser la prime d’un petit groupe sur les antécédents médicaux globaux du groupe, bien que certains États aient limité ou interdit cette pratique. L’ACA a interdit aux compagnies d’assurance maladie d’utiliser les antécédents médicaux d’un petit groupe pour déterminer les primes.Encore une fois, dans la plupart des États, cela s’applique aux employeurs de 50 employés ou moins.

Les affections préexistantes sont couvertes sans période d’attente

Avant l’ACA, les régimes parrainés par l’employeur pouvaient imposer des périodes d’attente pour les affections préexistantes si l’adhérent n’avait pas maintenu une couverture continue avant de s’inscrire au régime (en vertu des conditions de la HIPAA, les inscrits qui avaient maintenu une couverture créditable continue avant de s’inscrire n’étaient pas soumis à des délais d’attente pour leurs affections préexistantes).

Cela signifiait que la couverture d’un nouvel employé pouvait être en vigueur (avec l’employé payant des primes), mais les conditions préexistantes n’étaient pas encore couvertes. L’ACA a changé cela. Les régimes d’assurance-maladie parrainés par l’employeur ne peuvent pas imposer de périodes d’attente pour des problèmes de santé préexistants aux nouveaux inscrits, qu’ils aient ou non bénéficié d’une couverture continue avant de s’inscrire au régime.??

Tous les plans incluent une couverture de maternité

Depuis 1978, les régimes d’assurance-maladie parrainés par l’employeur aux États-Unis sont tenus d’inclure une couverture de maternité si l’employeur a 15 employés ou plus et choisit d’offrir une assurance-maladie.Et dans 18 États, des réglementations étaient en place avant l’ACA qui exigeaient une couverture de maternité dans les petits régimes collectifs, même lorsque l’employeur comptait moins de 15 employés.

Mais les soins de maternité sont l’un des avantages essentiels de l’ACA en matière de santé, ce qui signifie qu’ils ont été inclus dans tous les nouveaux régimes individuels et en petits groupes vendus depuis 2014. Cela a comblé les lacunes dans les États où les régimes de très petits groupes (moins de 15 employés) ne l’ont pas fait. t doivent couvrir les soins de maternité avant 2014. Il n’y a pas de mandat de l’employeur pour les employeurs de moins de 50 employés. Mais si de petits groupes choisissent d’offrir une couverture à leurs employés, le plan inclura désormais les soins de maternité dans chaque État.

Les délais d’attente ne peuvent excéder 90 jours

Une fois qu’un employé est déterminé admissible à une couverture en vertu d’un régime d’employeur, la période d’attente pour le début de la couverture ne peut excéder 90 jours. (d’autres règles s’appliquent dans les cas où les employés doivent travailler un certain nombre d’heures ou recevoir une classification d’emploi particulière afin d’être déterminés admissibles à la couverture).

Notez que cela est différent des périodes d’attente pour affections préexistantes décrites ci-dessus. Un employeur peut toujours obliger un employé admissible à attendre jusqu’à 90 jours pour que la couverture commence. Mais une fois qu’elle commence, il ne peut y avoir de période d’attente supplémentaire avant que la couverture ne prenne effet pour les conditions préexistantes.

Les enfants peuvent rester sur le plan des parents jusqu’à l’âge de 26 ans

Depuis 2010, tous les régimes d’assurance-maladie doivent permettre aux enfants de rester dans le régime d’un parent jusqu’à l’âge de 26 ans.Cela s’applique aux régimes parrainés par l’employeur ainsi qu’aux régimes individuels, et cela s’applique également aux régimes de droits acquis. Il n’est pas nécessaire que les jeunes adultes soient étudiants ou dépendants financièrement de leurs parents pour continuer à bénéficier de leur régime d’assurance maladie.

Les soins préventifs sont couverts gratuitement

Les soins préventifs sont l’une des prestations de santé essentielles couvertes par tous les régimes individuels et collectifs en vertu de l’ACA. Mais il doit également être couvert par les régimes collectifs et les régimes autoassurés (les régimes bénéficiant de droits acquis sont exemptés du mandat de soins préventifs). Vous pouvez trouver une liste complète des services de santé préventifs qui sont couverts sans frais pour le patient dans le cadre du mandat de soins préventifs de l’ACA sur le site Web des Centers for Medicare & Medicaid Services des États-Unis : HealthCare.gov.