Comment fonctionne l’examen de l’utilisation

L’examen de l’utilisation est le processus consistant à s’assurer que les services de santé sont utilisés de manière appropriée et efficace, ce qui est un élément clé d’une approche fondée sur la valeur pour le paiement des soins de santé.

L’objectif de l’examen de l’utilisation est de s’assurer que les patients reçoivent les soins dont ils ont besoin, qu’ils sont administrés selon des méthodes éprouvées, fournis par un fournisseur de soins de santé approprié et dispensés dans un cadre approprié.

Le processus devrait aboutir à des soins de haute qualité administrés aussi économiquement que possible et conformément aux lignes directrices actuelles en matière de soins fondées sur des données probantes.

Qui examine l’utilisation ?

La UR est effectuée par les compagnies d’assurance maladie, mais aussi par les hôpitaux, les compagnies de soins à domicile et une myriade d’autres types de prestataires de soins de santé.

Le gouvernement exige que les hôpitaux disposent d’un programme d’examen de l’utilisation efficace afin de participer à Medicare et Medicaid. Et il existe également des protocoles d’examen de l’utilisation des médicaments pour Medicare et Medicaid, dans le but de réduire l’abus et la mauvaise utilisation de certains médicaments, en particulier les opioïdes.

L’examen de l’utilisation peut être fait pendant que les soins sont prodigués, dite UR concomitante, ou après la fin des soins, dite UR rétrospective. Les examens d’utilisation peuvent également être effectués de manière prospective, dans le cadre du processus d’autorisation préalable, lorsqu’un patient a besoin de l’approbation de son assureur maladie avant qu’un test ou un traitement puisse être effectué.

La UR est fréquemment, mais pas toujours, effectuée par des infirmières. Les infirmières de l’UR ont des protocoles qui définissent ce que sont des soins de haute qualité et par qui et dans quel cadre ils doivent être administrés (cela comprend une analyse pour savoir si un patient doit être hospitalisé ou maintenu en observation, ce qui modifie la façon dont l’assurance maladie couvre les séjour à l’hopital).

Les infirmières UR des hôpitaux et des entreprises de soins à domicile travaillent en étroite collaboration avec leurs homologues infirmières UR des compagnies d’assurance maladie, ainsi qu’avec l’équipe d’amélioration de la qualité, l’équipe de travail social, l’équipe de planification des congés et le personnel clinique qui s’occupe du patient.

Parfois, l’infirmière du service d’urgence de l’hôpital est également la planificatrice de la sortie. Lorsque l’UR et la planification des congés sont combinés en un seul travail, cela s’appelle la gestion de cas.

Un exemple d’examen de l’utilisation

Sam est admis aux soins intensifs par les urgences au milieu de la nuit après un accident de voiture. Le lendemain matin, l’infirmière de l’UR de l’hôpital examine le dossier médical de Sam et note tous ses problèmes médicaux et ses traitements.

Elle consulte ses protocoles pour s’assurer que l’USI est le meilleur endroit pour que Sam soit traité. Par exemple, il se pourrait que Sam ait avantage à être transféré dans une unité de soins intensifs spécialisée en traumatologie au centre régional de traumatologie. Alternativement, il se pourrait que les blessures de Sam ne soient pas si graves et que ses traitements ne soient pas si complexes qu’ils justifient d’être aux soins intensifs ; il pourrait être soigné plus efficacement et plus économiquement dans l’unité de soins intensifs ou dans un bloc opératoire.

La plupart du temps, elle découvrira que les patients sont soignés au bon niveau de service et que Sam devrait être à l’unité de soins intensifs là où il se trouve. Cependant, si ses protocoles suggèrent qu’un niveau de soins différent serait plus approprié, elle en discuterait avec les médecins et les infirmières qui prodiguent les soins médicaux à Sam.

Ces médecins et infirmières peuvent fournir des informations supplémentaires qui indiquent clairement que Sam est là où il doit être. Mais il pourrait également devenir clair que Sam serait pris en charge de manière plus appropriée dans un cadre différent, comme l’unité de soins intensifs ou l’unité de soins intensifs de traumatologie du centre régional de traumatologie. Si tel est le cas, l’infirmière de l’UR travaille avec le médecin et le personnel infirmier pour amener Sam là où il peut recevoir les soins les meilleurs et les plus efficaces pour répondre à ses besoins médicaux.

L’infirmière UR de l’hôpital communique avec l’infirmière UR de la compagnie d’assurance maladie de Sam. L’infirmière de l’UR du plan de santé compare les résultats cliniques et les traitements de Sam avec les protocoles du plan de santé. Elle communique ensuite à l’infirmière de l’UR de l’hôpital quelque chose à l’effet que le plan de santé approuve l’admission et le traitement de Sam et autorise quatre jours d’hospitalisation. Elle pourrait ajouter des instructions pour la contacter s’il devient évident que Sam aura besoin de plus de quatre jours d’hospitalisation.

L’infirmière de l’hôpital de l’UR suit les progrès de Sam tous les jours ou deux. S’il devient clair pour elle que Sam ne sera pas en assez bonne santé pour sortir avant la fin des quatre jours approuvés par l’infirmière de l’UR du plan de santé, elle contactera l’infirmière de l’UR du plan de santé avec une mise à jour sur l’état et les traitements de Sam.

Si l’hôpital informe l’infirmière de l’UR du plan de santé que Sam ne sera pas prêt à rentrer chez lui comme prévu, l’infirmière de l’UR du plan de santé consultera ses protocoles et approuvera soit d’autres jours d’hospitalisation, soit suggérera un milieu de soins alternatif plus approprié.

Par exemple, si Sam a besoin d’une kinésithérapie intensive mais pas des autres services médicaux fournis par les hôpitaux de soins actifs, l’infirmière de l’UR du plan de santé pourrait suggérer de transférer Sam dans un centre de réadaptation pour patients hospitalisés où il pourra obtenir la kinésithérapie et les soins infirmiers dont il a besoin de manière plus économique. .

Examen de l’utilisation dans votre plan de santé

L’UR effectuée par votre régime d’assurance-maladie est similaire à l’UR effectuée dans un hôpital, mais avec quelques différences. Par exemple, si une admission à l’hôpital ne passe pas l’UR au plan de santé, le plan de santé refusera probablement la demande lorsque l’hôpital enverra la facture. Votre régime d’assurance-maladie ne paiera pas pour des soins qu’il ne juge pas médicalement nécessaires ou pour des soins qui ne sont pas dispensés dans un cadre approprié.

L’une des raisons pour lesquelles les hôpitaux ont tendance à avoir des protocoles d’examen de l’utilisation interne aussi robustes est d’éviter les refus de réclamation en s’assurant que les soins qu’ils fournissent sont appropriés, efficaces et liés à de meilleurs résultats pour les patients. Cela dit, il existe des processus d’appel en place que vous et votre fournisseur de soins de santé ou votre hôpital pouvez utiliser si votre régime d’assurance-maladie refuse une réclamation.

Les États peuvent réglementer et réglementent la manière dont les compagnies d’assurance maladie procèdent à l’examen de l’utilisation, pour les régimes de santé réglementés au niveau de l’État (c’est-à-dire les régimes de santé qui ne sont pas auto-assurés). L’Association nationale des commissaires aux assurances a une loi sur le modèle d’examen de l’utilisation que les États peuvent utiliser en l’état ou modifier si nécessaire pour se conformer aux lois et réglementations de l’État.

Les commissaires aux assurances de l’État sont chargés de superviser les compagnies d’assurance qui offrent une couverture dans l’État, et vous pouvez contacter le commissaire aux assurances de votre État si vous avez une question ou un commentaire sur le processus d’examen de l’utilisation de votre régime de santé.