Ce que signifie un fournisseur hors réseau

Un fournisseur hors réseau est un fournisseur qui n’a pas contracté avec votre compagnie d’assurance pour un remboursement à un taux négocié.

Certains régimes de santé, comme les HMO et les EPO, ne remboursent généralement pas du tout les prestataires hors réseau (sauf en cas d’urgence), ce qui signifie qu’en tant que patient, vous seriez responsable du montant total facturé par votre prestataire de soins de santé s’ils ne faites pas partie du réseau de votre assureur. D’autres plans de santé offrent une couverture pour les fournisseurs hors réseau, mais vos frais remboursables seraient plus élevés que si vous consultiez un fournisseur en réseau.

Fournisseurs en réseau ou hors réseau

Un fournisseur en réseau est un fournisseur de soins de santé ou un hôpital qui a signé un contrat avec votre compagnie d’assurance, acceptant d’accepter les tarifs réduits de l’assureur. Par exemple, le fournisseur de soins de santé peut facturer 160 $ pour une visite au cabinet, mais il a accepté d’accepter 120 $ comme paiement intégral lorsqu’un patient avec une assurance XYZ reçoit un traitement (et il peut avoir accepté d’accepter 110 $ comme paiement en plein lorsqu’un patient a une assurance ABC). Ainsi, si le patient a une quote-part de 30 $, l’assureur paie 90 $ et le fournisseur de soins de santé annule les 40 $ restants car il est supérieur au tarif négocié par le réseau (il s’agit des frais initiaux de 160 $, réduits de 40 $ pour le ramener au taux négocié par le réseau de 120 $ ; ce montant est ensuite réparti entre le patient et son assurance, le patient payant la quote-part de 30 $ et le régime d’assurance payant les 90 $ restants).

Un fournisseur hors réseau, en revanche, n’a aucun contrat ou accord avec votre compagnie d’assurance (dans la plupart des cas, il sera en réseau avec d’autres régimes d’assurance, même s’il est hors réseau -réseau avec votre assurance). Ainsi, s’ils facturent 160 $, ils s’attendront à percevoir la totalité des 160 $. Votre régime d’assurance peut payer une partie de la facture si le régime comprend une couverture hors réseau. Mais vous serez responsable de tout ce qui n’est pas couvert par votre assurance, ce qui correspondra au montant total si votre régime ne couvre que les soins en réseau.

Pourquoi votre fournisseur de soins de santé ne fait-il pas partie du réseau de votre assureur ?

Votre fournisseur de soins de santé peut considérer que les tarifs négociés par votre assureur ne sont pas adéquats. Il s’agit d’une raison courante pour laquelle les assureurs choisissent de ne pas adhérer à des réseaux particuliers.

Mais dans certains cas, l’assureur préfère garder le réseau relativement petit afin qu’il dispose d’une base de négociation plus solide avec les fournisseurs. Si tel est le cas, il se peut que votre fournisseur de soins de santé soit disposé à rejoindre le réseau, mais l’assureur n’a aucune ouverture de réseau disponible pour les services fournis par votre fournisseur de soins de santé.

Cependant, de nombreux États ont mis en œuvre des lois « tout fournisseur consentant » qui empêchent les assureurs de bloquer les fournisseurs du réseau, tant qu’ils sont disposés et capables de répondre aux exigences du réseau de l’assureur. Les États peuvent imposer des règles de « tout fournisseur consentant » pour les régimes de santé qui sont réglementés par l’État, mais les régimes autoassurés (qui sont généralement utilisés par de très grands assureurs) sont soumis à la réglementation fédérale plutôt qu’à la réglementation de l’État, de sorte que « tout fournisseur consentant ” Les règles ne s’appliquent pas à ces plans.

Comment savoir quels fournisseurs sont hors réseau

Les assureurs-maladie maintiennent des répertoires de réseau qui répertorient tous les fournisseurs de soins médicaux qui sont dans le réseau. Si un fournisseur ne figure pas sur la liste, il sera généralement hors réseau. Mais c’est aussi une bonne idée d’appeler directement le fournisseur et de lui demander s’il est en réseau avec votre régime d’assurance.

Il est important de comprendre ici qu’une compagnie d’assurance particulière aura probablement différents types de couverture disponibles dans votre état, et les réseaux peuvent varier d’un type de couverture à l’autre. Par exemple, les plans parrainés par l’employeur d’un assureur peuvent utiliser un réseau plus étendu que leurs plans individuels/familiaux (auto-achetés). Donc, si vous appelez le bureau d’un fournisseur de soins de santé pour voir s’il souscrit à votre régime d’assurance, vous devrez être plus précis que simplement dire que vous avez « Anthem » ou « Cigna », car il est possible que le fournisseur de soins de santé soit dans certains réseaux pour ces assureurs, mais pas pour tous.

Raisons du recours aux soins de santé hors réseau

Bien que cela puisse initialement vous coûter plus cher, il peut arriver que vous jugez nécessaire, voire conseillé, d’utiliser un fournisseur hors réseau.

Parfois, vous n’avez pas le choix, ou il est tout simplement logique de choisir un fournisseur de soins de santé n’appartenant pas au réseau. Vous trouverez ci-dessous une liste des scénarios dans lesquels vous pouvez faire appel pour une couverture réseau, ou celle-ci peut être automatiquement accordée (selon les circonstances, vous pouvez soumettre un appel réseau avant ou après avoir demandé un traitement médical ; voici un exemple d’une lettre d’appel de réseau envoyée après qu’une réclamation a été refusée en raison de restrictions de réseau) :

Urgences : En cas d’urgence, vous devez rechercher l’aide disponible la plus proche. L’Affordable Care Act (ACA) oblige les assureurs à couvrir les soins d’urgence comme s’ils étaient en réseau, que les soins d’urgence soient obtenus dans un établissement en réseau ou hors réseau. Cependant, la salle d’urgence hors réseau et les prestataires de soins de santé peuvent toujours vous envoyer une facture de solde, et la facturation du solde n’est pas limitée par l’ACA. (Notez que beaucoup empêchent la facturation du solde dans ce scénario, et les règles fédérales empêcheront cela à partir de 2022, à l’exception des frais d’ambulance au sol hors réseau.) S’il ne s’agit pas vraiment d’une urgence, votre visite ne sera pas traitée comme un traitement en réseau ; vous devriez plutôt vous adresser à un fournisseur couvert.

Soins spécialisés : si vous souffrez d’une maladie rare pour laquelle aucun spécialiste n’est inclus dans votre plan, les soins hors réseau peuvent être cruciaux.

Changer de fournisseur mettrait votre santé en danger : si vous êtes en cours de traitement pour des problèmes graves ou en fin de vie et que votre fournisseur quitte le réseau, il peut être dans votre intérêt de poursuivre ces soins en sortant du réseau. Vous pouvez demander une couverture continue du réseau pendant une courte période ou un nombre défini de visites.

Soins à l’extérieur de la ville : si vous avez besoin de soins médicaux lorsque vous êtes loin de chez vous, vous devrez peut-être sortir du réseau, mais certains assureurs traiteront votre visite chez un fournisseur non participant comme s’il s’agissait d’un réseau. Cependant, des fournisseurs en réseau peuvent être disponibles, donc s’il ne s’agit pas d’une urgence, il est préférable de contacter d’abord votre assureur pour le savoir.

Problèmes de proximité : L’ACA exige des assureurs qu’ils maintiennent des réseaux de prestataires adéquats en fonction de la distance et du temps que les membres doivent parcourir pour atteindre un prestataire médical, mais les directives en termes de ce qui est adéquat varient d’un État à l’autre. Si vous vivez dans une zone rurale et qu’il n’y a pas d’accès réaliste à un prestataire en réseau dans votre région, votre santé continue peut dépendre de l’utilisation d’un prestataire de soins de santé non participant. Dans ces cas, vous pourrez peut-être faire appel pour obtenir une couverture pour un fournisseur hors réseau dans votre région.

Catastrophes naturelles : les inondations, les incendies généralisés, les ouragans et les tornades peuvent détruire les installations médicales et forcer les personnes à évacuer vers d’autres zones où elles doivent se faire soigner. Parfois, ces patients peuvent être éligibles pour les tarifs du réseau dans le cadre d’une déclaration d’urgence par l’État ou le gouvernement fédéral.

Les fournisseurs hors réseau peuvent toujours vous facturer même si votre assurance couvre une partie des coûts

Il est important de noter que même si votre compagnie d’assurance traite vos soins hors réseau comme s’ils étaient en réseau, la loi fédérale n’exige pas que le fournisseur hors réseau accepte le paiement de votre compagnie d’assurance comme un paiement intégral. (Comme indiqué ci-dessus, cela changera en 2022, pour les soins d’urgence ainsi que la plupart des scénarios dans lesquels un patient reçoit des soins dans un établissement du réseau, mais est traité par au moins un fournisseur hors réseau pendant la visite.)

Par exemple, disons que votre compagnie d’assurance a un taux « raisonnable et habituel » de 500 $ pour une certaine procédure, et que vous avez déjà atteint votre franchise dans le réseau. Ensuite, vous vous retrouvez dans une situation où un fournisseur hors réseau effectue la procédure, mais c’est l’un des scénarios décrits ci-dessus et votre assureur accepte de payer les 500 $. Mais si le fournisseur hors réseau facture 800 $, il peut toujours vous envoyer une facture pour les 300 $ restants.

C’est ce qu’on appelle la facturation du solde, et c’est généralement légal si le fournisseur ne fait pas partie du réseau de votre régime de santé.

De nombreux États ont abordé ce problème pour des scénarios dans lesquels le patient cherchait des soins d’urgence ou se rendait dans un établissement médical en réseau et ne se rendait pas compte que certains des prestataires de l’établissement n’étaient pas en réseau. Cela peut se produire avec des prestataires qui n’interagissent pas du tout avec le patient, tels que des radiologues, ou des prestataires qui pourraient interagir avec le patient principalement lorsqu’ils ne sont pas au courant des services fournis, tels que des anesthésistes ou des chirurgiens assistants.

Certains États ont déjà imposé des réformes très complètes pour protéger les patients dans ces scénarios, tandis que d’autres ont imposé des protections plus modestes, parfois limitées à simplement informer le patient que la facturation du solde pourrait (et sera probablement) un problème, mais ne l’interdit pas. Et d’autres États n’ont pris aucune mesure sur cette question, laissant les patients pris au dépourvu et coincés au milieu de ce qui équivaut essentiellement à un différend de paiement entre un fournisseur de soins de santé et une compagnie d’assurance. Comme c’est toujours le cas, les réglementations nationales en matière d’assurance maladie ne s’appliquent pas aux régimes d’assurance maladie auto-assurés, qui couvrent la majorité des personnes bénéficiant d’une assurance maladie parrainée par l’employeur.

Pour combler les lacunes et offrir des protections aux personnes ayant des régimes auto-assurés et aux personnes dans les États qui n’ont pas encore agi pour empêcher la facturation du solde « surprise », une nouvelle loi fédérale entrera en vigueur le 22 janvier. Elle empêchera la facturation du solde dans en cas d’urgence et dans les situations où un fournisseur hors réseau fournit des services dans une installation en réseau.

Règlement sur l’adéquation du réseau

L’ACA et les règlements connexes ont mis en place des règles qui s’appliquent aux plans vendus dans les bourses d’assurance maladie. Ces plans sont nécessaires pour maintenir des réseaux adéquats et des répertoires de réseau à jour qui sont facilement disponibles en ligne. Mais en 2017, l’administration Trump a commencé à s’en remettre aux États pour déterminer l’adéquation du réseau, ce qui a affaibli l’application des normes d’adéquation du réseau. Et au cours des années depuis que les plans conformes à l’ACA sont devenus disponibles pour la première fois, les réseaux se sont rétrécis dans le but de maîtriser les coûts des soins de santé. Ainsi, pour les personnes qui achètent une couverture sur le marché individuel, les réseaux sont généralement plus petits qu’ils ne l’étaient par le passé, ce qui rend essentiel pour les inscrits de revérifier le réseau de tout plan qu’ils envisagent s’ils ont un fournisseur de soins de santé qu’ils souhaitent continuer à consulter. voir.

Sur les marchés des petits et des grands groupes, les États ont également la possibilité d’examiner les dépôts de plans pour s’assurer que les réseaux sont adéquats. Mais surtout dans le marché des grands groupes, les employeurs ont tendance à avoir un effet de levier considérable lorsqu’ils travaillent avec les assureurs pour s’assurer que les plans qu’ils proposeront à leurs employés disposent de réseaux de fournisseurs adéquats.