Caisses d’assurance maladie à haut risque

Avant l’Affordable Care Act, des pools à haut risque fonctionnaient dans la majorité des États, offrant une couverture aux personnes qui n’étaient pas en mesure d’obtenir une assurance maladie en raison de leurs antécédents médicaux.

En vertu de l’ACA, les assureurs du marché individuel ne sont plus autorisés à recourir à la tarification médicale, de sorte que les personnes ne peuvent pas être rejetées en raison de leurs conditions préexistantes. En conséquence, le besoin de pools à haut risque est beaucoup moins pressant qu’auparavant. Il existe cependant plusieurs États où les pools à haut risque offrent toujours une couverture supplémentaire importante à certains bénéficiaires de Medicare.

Conditions préexistantes : un regard en arrière

La plupart des Américains obtiennent leur assurance maladie par l’intermédiaire de leur employeur ou d’un programme gouvernemental tel que Medicaid, Medicare et CHIP.

Mais en 2021, plus de 13 millions de personnes ont obtenu leur propre assurance maladie sur le marché de l’assurance individuelle, y compris des plans achetés dans les bourses d’assurance maladie ainsi que des plans que les gens ont achetés directement auprès des compagnies d’assurance.

Le marché des particuliers propose des plans pour les personnes qui ont besoin d’acheter leur propre couverture pour diverses raisons. Certains sont des travailleurs indépendants, certains ont pris leur retraite avant d’être éligibles à Medicare, certains sont employés par une petite entreprise qui n’offre pas d’assurance maladie parrainée par l’employeur.

Avant la Loi sur les soins abordables, les personnes qui achetaient leur propre assurance maladie ne bénéficiaient pas des mêmes dispositions d’émission garantie que celles dont jouissaient les personnes qui obtenaient leur couverture auprès d’un employeur ou d’un programme géré par le gouvernement. Les règles HIPAA, mises en œuvre dans les années 1980, garantissaient qu’une personne pouvait passer d’un régime parrainé par l’employeur à un autre, quels que soient ses antécédents médicaux.

Mais ces règles ne s’étendaient pas au marché individuel. Lorsque les personnes achetaient une couverture par elles-mêmes, les assureurs de tous les États sauf cinq pouvaient utiliser la tarification médicale pour déterminer si le demandeur était éligible à la couverture et, dans l’affirmative, à quel prix.

Ainsi, si un candidat était en bonne santé, obtenir une couverture individuelle du marché était un processus simple. Mais pour les candidats avec des conditions préexistantes importantes, c’était beaucoup plus compliqué. Certaines conditions, telles que la SEP, les cancers invasifs, l’hémophilie, la maladie de Crohn et même une obésité importante, entraîneraient invariablement le rejet de la demande par chaque assureur du marché.

Ainsi, les personnes souffrant de maladies préexistantes se sont souvent retrouvées liées à un emploi offrant une assurance maladie et incapables de suivre une voie entrepreneuriale ou même de travailler pour un petit employeur qui n’offrait pas d’assurance maladie.

Piscines à haut risque

Les États ont créé des pools à haut risque, principalement dans les années 80 et 90, pour résoudre ce problème. Ils étaient loin d’être parfaits, mais certainement mieux que rien.

Au moment où l’ACA était débattue, 35 États avaient créé des programmes spéciaux pour les résidents qui se sont vu refuser une couverture (ou offert un plan à un prix plus élevé ou avec des avenants spécifiques d’exclusion de conditions préexistantes) par des assureurs privés en raison de problèmes de santé. Ces pools à haut risque ont été créés pour s’assurer que les individus seraient en mesure de s’inscrire à un plan de santé quel que soit leur état de santé.

Mais les spécificités variaient considérablement d’un État à l’autre en termes de tarification et de disponibilité des forfaits.

Les plans de santé à haut risque étaient très coûteux à exploiter pour un État. Pour cette raison, les pools à haut risque facturaient généralement des primes bien supérieures au coût moyen d’une police comparable vendue sur le marché des particuliers (généralement 125 % à 200 % du coût d’un plan privé).

L’État devrait également couvrir une partie importante des coûts via les recettes de l’État et les évaluations des compagnies d’assurance maladie proposant des régimes privés au sein de l’État.

En règle générale, les pools à haut risque proposaient de deux à huit plans de santé dans le cadre d’un contrat entre l’État et une ou plusieurs compagnies d’assurance maladie privées. Ainsi, les cartes d’identité des membres et les réseaux de régimes pouvaient inclure le nom d’une compagnie d’assurance privée bien connue, même si le régime était géré par l’État et avait des règles différentes de celles du marché de l’assurance privée.

En plus de la prime mensuelle, les pools à haut risque ont également été conçus pour inclure les frais remboursables, tels que les franchises annuelles, les quotes-parts et la coassurance. Dans certains États, les franchises et les menues dépenses au titre du pool à haut risque étaient particulièrement élevées.

Les piscines à haut risque et l’ACA

L’ACA a largement éliminé le besoin de pools à haut risque, en exigeant des assureurs-maladie du marché qu’ils acceptent tous les candidats (pendant une inscription ouverte ou une période d’inscription spéciale), quels que soient leurs antécédents médicaux.

L’ACA a été promulguée en 2010, mais les dispositions obligeant les assureurs à cesser d’utiliser la souscription médicale ne sont entrées en vigueur qu’en 2014. Ainsi, pour l’intérim, l’ACA a créé ses propres pools à haut risque, connus sous le nom de régime d’assurance maladie préexistante ( PCIP), qui permettait aux personnes souffrant d’affections préexistantes d’obtenir une couverture avant 2014. La couverture PCIP a pris fin au début de 2014, une fois que la couverture individuelle à émission garantie était disponible via les régimes de santé privés dans chaque État.

La majorité des pools à haut risque gérés par l’État qui fonctionnaient avant la Loi sur les soins abordables ont cessé leurs activités maintenant que les résidents peuvent obtenir une couverture dans le cadre de régimes privés à la place. Mais certains pools à haut risque sont restés opérationnels.

Les pools à haut risque peuvent fournir une couverture supplémentaire pour Medicare

Une raison importante à cela ? Les plans Medigap (plans de supplément Medicare) ne sont pas garantis dans la plupart des États après la fermeture de la fenêtre d’inscription initiale de six mois d’une personne. Ainsi, si une personne s’inscrit à Medicare mais pas à Medigap, puis souhaite obtenir un plan Medigap quelques années plus tard, les assureurs de la plupart des États peuvent utiliser la tarification médicale pour déterminer l’éligibilité et la tarification.

De plus, la loi fédérale n’oblige pas les assureurs Medigap à offrir une quelconque couverture à émission garantie aux bénéficiaires de Medicare âgés de moins de 65 ans et éligibles à Medicare en raison d’un handicap. (cela représente environ 14% des plus de 63 millions de personnes bénéficiant de l’assurance-maladie).

La plupart des États ont mis en place des règles exigeant que les assureurs Medigap offrent au moins certains plans sur une base d’émission garantie aux bénéficiaires de Medicare âgés de moins de 65 ans. Mais plusieurs États s’appuient sur leurs pools à haut risque pré-ACA pour offrir une couverture Medicare Supplement aux les personnes qui ne sont pas en mesure de se qualifier pour un plan Medigap sur le marché privé, en raison de conditions préexistantes. Ils comprennent l’Alaska, l’Iowa, le Nebraska, le Nouveau-Mexique, le Dakota du Nord, la Caroline du Sud, Washington et le Wyoming.

Dans chacun de ces États, au moins un assureur Medigap privé permet également aux bénéficiaires handicapés de Medicare de s’inscrire à des plans Medigap, mais le pool à haut risque de l’État offre une option supplémentaire. Les primes mensuelles pour la couverture du pool à haut risque pour compléter la couverture Medicare varient considérablement entre ces huit États.