Règles de l’assurance-maladie pour la physiothérapie et l’ergothérapie

Si vous êtes comme la plupart des Américains, il viendra un moment où vous pourrez bénéficier d’une thérapie physique, professionnelle ou orthophonique. Heureusement, Medicare offre ces services à tous les inscrits. Cet article abordera ce qui est couvert, combien de temps vous pouvez recevoir des services et combien vous pouvez vous attendre à payer.

La différence entre la physiothérapie et l’ergothérapie

La physiothérapie et l’ergothérapie sont souvent interverties dans le langage courant. La vérité est qu’ils ne sont pas les mêmes. La physiothérapie vise à traiter ou au moins à améliorer une déficience, tandis que l’ergothérapie vous apprend à fonctionner avec cette déficience. Par exemple, la physiothérapie renforce une blessure à l’épaule, mais l’ergothérapie vous aide à utiliser l’épaule dans les activités quotidiennes.

L’orthophonie fait également partie des services de thérapie et peut être particulièrement utile après un AVC.

La thérapie est-elle médicalement nécessaire ?

Vous ne pouvez pas suivre une thérapie simplement parce que vous le voulez. Il doit y avoir une raison médicale confirmée et documentée pour que Medicare paie pour cela. Cela signifie que votre fournisseur de soins de santé doit attribuer un code de diagnostic approprié qui justifie sa demande de traitement.

Si Medicare refuse la demande de thérapie, il se peut que le mauvais code de diagnostic ait été sélectionné. Vous devez contacter votre fournisseur de soins de santé pour voir si un autre code peut être utilisé pour ajouter une assistance pour vos besoins de services. Sinon, vous devrez peut-être faire appel de votre cas auprès de Medicare.

Pouvez-vous suivre une thérapie à domicile ?

La plupart des gens se rendront dans un bureau ou un établissement pour terminer leurs séances de thérapie, mais certaines personnes peuvent ne pas avoir les moyens de sortir de la maison. Dans ces cas, la thérapie à domicile peut être couverte par l’assurance-maladie.

La première exigence est que vous soyez confiné à la maison pour recevoir des services de santé à domicile. Selon Medicare, cela signifie que vous ne pouvez pas quitter votre domicile sans aide, que quitter votre domicile est trop éprouvant physiquement ou que votre état de santé est trop grave pour vous recommander de quitter la maison. Ce n’est pas simplement une question de transport.

La deuxième exigence est que la thérapie soit effectuée par un professionnel qualifié qui établira « de manière sûre et efficace » un programme qui améliorera ou au moins maintiendra votre état. De manière générale, les services ne sont pas destinés à durer éternellement, mais doivent s’étendre sur une période de temps raisonnable pour atteindre l’objectif visé.

Les personnes bénéficiant de plans Medicare Advantage (par opposition à Original Medicare) peuvent avoir une autre option. À partir de 2019, certains plans Medicare Advantage peuvent proposer des covoiturages comme avantage supplémentaire. Cela pourrait améliorer l’accès à la physiothérapie et à l’ergothérapie à l’extérieur du domicile pour les personnes qui n’ont pas autrement les moyens de se rendre à leurs rendez-vous.

Combien de thérapie pouvez-vous obtenir ?

L’assurance-maladie ne vous coupe pas après un certain nombre de visites. Auparavant, il limitait vos séances de physiothérapie et d’ergothérapie en fonction du montant que vous dépensiez pour ces services au cours d’une année donnée.

Selon les thérapeutes que vous utilisez et s’ils acceptent une mission, vous pouvez être facturé plus ou moins par séance. Chercher le prix le plus bas pourrait augmenter le nombre de sessions que vous pourriez obtenir. Comme pour les autres services approuvés par Medicare, vous paierez une coassurance de 20 % pour chaque session.

Jusqu’en 2018, Medicare payait ces services thérapeutiques, mais limitait le montant qu’il paierait pour eux. C’était ce qu’on appelait le capuchon thérapeutique. En 2018, il y avait un plafond de 2 010 $ pour la physiothérapie et l’orthophonie combinées et un plafond distinct de 2 010 $ pour l’ergothérapie. Cependant, plus tard en 2018, le Congrès a adopté la loi budgétaire bipartite de 2018 et le plafond thérapeutique a atteint son terme. La législation a affecté les réclamations rétroactivement à compter du 1er janvier 2018.

Comprendre le capuchon thérapeutique

Mettre fin au plafond de thérapie ne signifie pas que vous pouvez obtenir autant de thérapie que vous le souhaitez. Le gouvernement veut s’assurer que ces services sont médicalement nécessaires.

Une fois que vous avez dépensé 2 010 $ en physiothérapie et en orthophonie combinées ou en ergothérapie seule au cours d’une année civile, votre thérapeute doit ajouter un code de facturation (connu sous le nom de modificateur KX) à votre dossier médical pour signaler le gouvernement. Techniquement, le montant de 2 010 $ n’est pas un plafond puisqu’il ne vous empêche pas de suivre une thérapie supplémentaire. Elle est plutôt considérée comme une limite « seuil ».

Après avoir dépensé 3 000 $ pour la thérapie physique et l’orthophonie combinées ou 3 000 $ pour l’ergothérapie, Medicare peut auditer votre cas pour s’assurer que la poursuite des séances est médicalement nécessaire. Votre thérapeute doit expliquer pourquoi des séances supplémentaires sont indiquées et le documenter clairement dans votre dossier médical. Le fait de ne pas documenter correctement ces informations pourrait conduire à ce que Medicare refuse la couverture d’un traitement supplémentaire cette année civile.

Sommaire

La physiothérapie, l’ergothérapie et l’orthophonie sont couvertes par l’assurance-maladie. Auparavant, il y avait un plafond thérapeutique sur le montant que Medicare paierait, mais le plafond a été levé en 2018. Pour s’assurer que les services ne sont pas surutilisés, Medicare auditera les cas après 3 000 $ dépensés au cours d’une année civile pour s’assurer que les séances de thérapie se poursuivent. sont médicalement nécessaires.

Il est important que vous receviez les soins dont vous avez besoin. La physiothérapie et l’ergothérapie sont courantes après une intervention chirurgicale ou après une blessure. L’orthophonie peut être nécessaire après un AVC. Il existe de nombreuses autres conditions admissibles. Vous pouvez être assuré que Medicare couvrira ces services tant que votre thérapeute documentera pourquoi et à quelle fréquence vous en avez besoin.