7 effets secondaires du ticagrelor (Brilique) et prévention

Le ticagrelor (noms commerciaux : Brilique, Brilinta) est un médicament antiplaquettaire oral. Les médecins prescrivent le ticagrelor pour réduire le risque de décès cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral chez les personnes atteintes d’un syndrome coronarien aigu ou ayant déjà subi un infarctus du myocarde.

De vastes essais randomisés ont montré que le ticagrelor prévenait davantage d’événements ischémiques que le clopidogrel, c’est pourquoi de nombreuses directives thérapeutiques recommandent le ticagrelor comme option privilégiée pour la plupart des personnes atteintes d’un syndrome coronarien aigu et présentant un risque hémorragique acceptable.

Mécanisme d’action du médicament ticagrelor

Le ticagrelor est un médicament inhibiteur du récepteur P2Y12 des plaquettes. Le ticagrelor se fixe directement sur un récepteur des plaquettes appelé P2Y12, mais à un endroit différent de celui où se fixe la substance chimique naturelle de l’organisme (l’adénosine diphosphate). En bloquant ce récepteur, le ticagrelor empêche le signal qui rend normalement les plaquettes actives et les fait s’agglutiner pour former des caillots. Comme le ticagrelor se lie de manière directe et réversible, il agit rapidement et ses effets s’estompent plus rapidement après l’arrêt du traitement que les médicaments plus anciens. Les médicaments plus anciens bloquent le récepteur de manière permanente.

Effets secondaires du ticagrelor

Les effets secondaires du ticagrelor sont les suivants :

• Saignements (mineurs à majeurs, y compris saignements gastro-intestinaux et intracrâniens)
• Essoufflement (dyspnée)
• Bradyarythmie et pauses ventriculaires (pauses sino-auriculaires et événements associés)
• Augmentation du taux de créatinine sérique (modifications transitoires de la fonction rénale)
• Augmentation du taux d’acide urique sérique et crises de goutte
• Thrombocytopénie et purpura thrombotique thrombocytopénique très rare
• Troubles gastro-intestinaux (nausées, diarrhées) et éruptions cutanées
• Considérations relatives à l’insuffisance hépatique (exposition accrue au médicament en cas de maladie hépatique grave)

Nous allons maintenant vous expliquer les effets secondaires et vous indiquer comment les éviter ou les minimiser.

1. Saignements

Le ticagrelor réduit l’agrégation plaquettaire. Tout traitement antiplaquettaire puissant augmente le risque que les lésions vasculaires saignent davantage et s’arrêtent plus lentement. Le ticagrelor produisant une inhibition plaquettaire plus forte et plus constante que le clopidogrel, il augmente le risque de saignement, en particulier les saignements spontanés non liés à une intervention.

Dans l’essai PLATO comparant le ticagrelor au clopidogrel dans le traitement du syndrome coronarien aigu, les taux d’hémorragies majeures étaient similaires (environ 11,6 % avec le ticagrelor contre 11,2 % avec le clopidogrel), mais le ticagrelor a provoqué davantage d’hémorragies majeures non liées à un pontage coronarien (4,5 % contre 3,8 %). Les essais et les notices des produits indiquent également que les saignements de tout type sont fréquents ; les informations sur le produit résument les effets indésirables les plus courants comme étant des saignements (signalés chez environ 12 % des participants à certains essais). Les hémorragies intracrâniennes mortelles étaient rares.

Comment éviter ou réduire le risque de saignement :

• Informez vos médecins et dentistes que vous prenez du ticagrelor avant toute intervention médicale ; si possible, planifiez les interventions chirurgicales non urgentes de manière à arrêter le traitement par ticagrelor suffisamment à l’avance. En cas de risque hémorragique majeur, les cliniciens peuvent arrêter le traitement par ticagrelor plusieurs jours avant l’intervention chirurgicale.
• Évitez les autres médicaments qui augmentent le risque de saignement, sauf en cas de nécessité (par exemple, les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou les anticoagulants), ou utilisez-les uniquement sous étroite surveillance.
• Utilisez la dose d’entretien recommandée d’aspirine avec le ticagrelor (75 à 100 milligrammes par jour), car des doses quotidiennes plus élevées d’aspirine peuvent réduire les bénéfices du ticagrelor et augmenter le risque de saignement.
• Si vous présentez un saignement pathologique actif ou une hémorragie intracrânienne récente, ne commencez pas à prendre du ticagrelor ; recherchez des médicaments alternatifs plus sûrs (voir la section sur les personnes qui ne doivent pas utiliser le ticagrelor).

2. Essoufflement

Le ticagrelor peut augmenter les effets d’une substance naturelle présente dans l’organisme appelée adénosine. Le ticagrelor empêche les cellules d’absorber l’adénosine, ce qui laisse davantage d’adénosine disponible dans l’organisme.

Des niveaux plus élevés d’adénosine, en particulier dans les poumons, peuvent provoquer une sensation d’essoufflement. Nous ne comprenons pas encore parfaitement comment cela se produit, mais cet effet de l’adénosine aide à expliquer le schéma commun des symptômes : ils apparaissent souvent peu après la prise d’une dose, sont généralement légers à modérés et, chez de nombreuses personnes, disparaissent avec le temps, même si le traitement est poursuivi.

Dans les principaux essais cliniques, environ 14 % des patients traités par ticagrelor ont signalé une dyspnée. Les cas de dyspnée sévère conduisant à l’arrêt du traitement étaient rares (moins de 1 %). La plupart des épisodes de dyspnée étaient transitoires et de gravité légère à modérée.

Si vous développez une essoufflement nouveau, aggravé ou prolongé, votre médecin vérifiera si vous souffrez d’insuffisance cardiaque, d’une maladie pulmonaire ou d’autres causes nécessitant un traitement. Si aucune autre cause n’existe et que votre médecin juge la dyspnée tolérable, la poursuite du traitement par ticagrelor est souvent sans danger, car le symptôme disparaît généralement sans arrêt du médicament. Si la dyspnée est sévère ou limite la vie quotidienne, les médecins peuvent passer à un autre agent antiplaquettaire.

3. Bradyarythmie et pauses ventriculaires

Le ticagrelor peut augmenter les effets de l’adénosine dans l’organisme. De ce fait, il peut ralentir brièvement le stimulateur cardiaque naturel (le nœud sino-auriculaire) et augmenter le risque de courtes pauses cardiaques.

Cet effet est le plus souvent observé peu après le début du traitement. Il semble être lié à des concentrations plus élevées du médicament au cours de la première semaine et à l’augmentation des effets de l’adénosine à ce moment-là.

Cet effet secondaire survient chez environ 5,8 % des personnes prenant du ticagrelor. Les bradyarythmies ou syncopes cliniquement significatives sont rares.

Si vous souffrez déjà d’un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré ou d’une bradycardie symptomatique, les cliniciens éviteront le ticagrelor, sauf si vous portez déjà un stimulateur cardiaque permanent. Surveillez attentivement votre rythme cardiaque pendant les premiers jours suivant le début du traitement par ticagrelor, en particulier si vous prenez également d’autres médicaments qui ralentissent le rythme cardiaque. Si vous développez des pauses symptomatiques, votre clinicien peut arrêter le ticagrelor et passer à un autre médicament.

4. Modifications de la fonction rénale (créatinine sérique) et goutte (acide urique)

Le ticagrelor peut augmenter de manière transitoire la créatinine sérique et l’acide urique sérique, probablement en raison de ses effets sur le traitement tubulaire rénal ou l’hémodynamique et parce que le ticagrelor et ses métabolites influencent le transport de l’acide urique. Le mécanisme exact de la modification de la créatinine n’est pas entièrement compris.

Environ 7,4 % des patients traités par ticagrelor présentent une augmentation de plus de 50 % de la créatinine sérique. La goutte ou l’hyperuricémie surviennent chez environ 1,5 % des patients. La plupart des modifications sont transitoires et réversibles lorsque les patients arrêtent de prendre le médicament.

Comment éviter ou réduire cet effet secondaire :

• Surveillez votre taux de créatinine sérique et d’acide urique après avoir commencé à prendre du ticagrelor, en particulier si vous êtes âgé, si vous souffrez déjà d’une maladie rénale ou si vous prenez des médicaments qui affectent les reins.
• Si votre taux de créatinine augmente considérablement ou si vous développez des crises de goutte symptomatiques, parlez-en à votre médecin. Celui-ci évaluera si les avantages de la poursuite du traitement par ticagrelor restent supérieurs aux risques et pourra changer de médicament si nécessaire.

5. Thrombocytopénie et purpura thrombotique thrombocytopénique

Dans de rares cas, les médicaments qui agissent sur les plaquettes peuvent déclencher des processus immunitaires ou microangiopathiques entraînant une baisse marquée du nombre de plaquettes ou le syndrome clinique de purpura thrombotique thrombocytopénique.

Si vous remarquez des ecchymoses inattendues, des saignements ou un nombre très faible de plaquettes lors d’analyses sanguines, consultez immédiatement un médecin.

6. Autres effets secondaires

• Des symptômes gastro-intestinaux tels que des nausées ou des diarrhées peuvent survenir, mais ils disparaissent généralement.
• Des éruptions cutanées, des vertiges ou des syncopes ont été rapportés dans de rares cas.
• Une insuffisance hépatique sévère augmente l’exposition au ticagrelor et constitue une contre-indication à son utilisation.

Interactions médicamenteuses importantes et remarques relatives à la posologie que vous devez connaître

• Évitez les médicaments puissants qui inhibent ou induisent le cytochrome P450 3A4, car ils modifient le taux de ticagrelor dans le sang et peuvent augmenter le risque de saignement. Parmi les médicaments fortement inhibiteurs, on peut citer le kétoconazole et la clarithromycine ; parmi les médicaments fortement inducteurs, on peut citer la rifampicine.
• Après la dose de charge d’aspirine, maintenez la dose d’aspirine à 75 à 100 milligrammes par jour pendant que vous prenez le médicament ticagrelor. Des doses quotidiennes plus élevées d’aspirine peuvent réduire les bénéfices du ticagrelor.

Qui ne doit pas utiliser le ticagrelor ?

Vous ne devez pas prendre de ticagrelor si :

• Vous présentez un saignement pathologique actif (par exemple, un ulcère gastroduodénal actif).
• Vous avez des antécédents d’hémorragie intracrânienne.
• Vous souffrez d’une insuffisance hépatique sévère (car l’exposition au médicament augmentera).

Soyez prudent ou évitez le ticagrelor si vous présentez : un risque hémorragique marqué, une hypertension non contrôlée ou des bradyarythmies cliniquement importantes sans stimulateur cardiaque. Discutez des risques avec votre médecin si vous souffrez d’une maladie rénale grave ou avez des antécédents de goutte.

Médicaments alternatifs plus sûrs

Si le ticagrelor ne vous convient pas, les cliniciens envisagent généralement les médicaments alternatifs suivants :

1. Clopidogrel

Le clopidogrel est moins susceptible de provoquer un essoufflement. Chez certaines personnes, en particulier celles qui présentent un risque élevé de saignement ou qui ont des contre-indications au ticagrelor ou au prasugrel, le clopidogrel peut être une option plus sûre, car il provoque moins de saignements tout en contribuant à prévenir la formation de caillots sanguins.

Le clopidogrel est également largement disponible et son prix est moins élevé. En contrepartie, le clopidogrel ne bloque pas les plaquettes aussi fortement ou aussi régulièrement que certains autres médicaments, de sorte que chez certains patients, il peut être moins efficace pour prévenir les crises cardiaques ou d’autres problèmes liés à la formation de caillots.

2. Prasugrel

Le prasugrel est un autre médicament puissant inhibiteur du P2Y12 qui réduit les événements ischémiques après une intervention coronarienne percutanée. Cependant, le prasugrel est contre-indiqué si vous avez déjà eu un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire et est généralement évité chez les personnes âgées de 75 ans et plus ou chez celles ayant un faible poids corporel en raison du risque de saignement. Votre médecin tiendra compte de facteurs individuels tels que l’âge, le poids, les antécédents d’accident vasculaire cérébral et le plan d’intervention.